Главная → Можно ли → Энтеральное питание новорожденных детей. Вскармливание недоношенных детей

Энтеральное питание новорожденных детей. Вскармливание недоношенных детей

Масса тела		1001-1500	1501-2000
Первое кормление: грудное молоко или смесь концентр 1/4	1-2 мл/кг каждые 1-2 часа или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 часа	3-4 мл/кг каждые 2-3 часа	10 мл/кг (смеси без разведения) каждые 3 часа
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 2 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление 9каждые 2-3 часа) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 часа) максимум до 20 мл
Окончательный режим: 150мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 часа	20-28 мл каждые 2-3 часа	28-37 мл каждые 3 часа
Общее время до перехода на полное ЭП

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.

При невозможности энтерального введения необходимого количества макронутриентов и калорий используют частичное ПП.

Переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенное под контролем усвоения ЭП.

Контроль усвоения объема питания осуществляют по следующим

параметрам:

Наличие или отсутствие срыгивания.

Наличие или отсутствие вздутия живота.

4-6 раз в сутки перед кормлением проводят контроль застойного содержимого желудка (время эвакуации из желудка составляет 60-90 минут, следовательно при кормлении каждый час или в режиме постоянной инфузии объем желудочного аспирата будет больше, а если ребенка кормят через 2 часа или реже, объем аспирата должен быть менее 2 мл(кг).

Контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие

мероприятия:

Увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.

Увеличение времени введения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение с помощью инфузионного насоса.

Уменьшение осмолярности и концентрации вводимого питания путем разбавления водой (недостаток калорий и инградиентов питания восполняют парентеральным путем).

Уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.

Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических нарушений. Для этого достаточно оценка антропометрических данных (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно) и измерение толщины кожных складок с учетом постконцептуального возраста.

Примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10-15 г на 1 кг массы тела ребенка при рождении. Например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г - от 15 до 22,5 г (10 г х 1,5 = 15 г, 15 г х 1,5 = 22,5 г), а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.

Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в пределах 300-450 г, второй группы – 450-675 г, третьей группы - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни.

В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т. д. Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоношенные дети на 5-7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.

Состояние белкового обмена оценивают по протеинам сыворотки – измерять содержание альбумина 1 раз в месяц (период его полувыведения составляет 10-21 день). Состояние минерального обмена оценивают по содержанию ионов в сыворотке. Информативный показатель фосфорно-кальциевого обмена – содержание щелочной фосфатазы.

При достижении уточненного возраста 1 месяц ребенок постепенно должен переводится на смесь соответствующую его возрасту (при отсутствии грудного молока). Прикормы начинают вводить по достижении уточненного возраста 4 месяца.

Первым фруктовым соком в питании может быть яблочный или грушевый. Желательно начинать с соков промышленного производства или разведенные водой (в соотношении 1:1) свежеприготовленных соков. При наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта сначала назначается фруктовое пюре (яблочное, грушевое, банановое – с 5-10-20 г).

С этого же возраста можно дать овощное пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железодефицитной анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, сопровождающегося разжиженным стулом, лактазной недостаточности. В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши, начиная с 10-50 гр, доводя до 100-150 гр в сутки.

Если в виде первого прикорма используется каша, то вторым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2-4 нед, начиная с объема 10-20 гр, расширяя до 150-170-200 гр. Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло (1-3-5 мл) и несколько позже - мясное пюре (5-20-50 гр).

Творог следует использовать после 6-месячного возраста (5-20-40 гр.). Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. Повышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 10-11-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток. Кисломолочные продукты рекомендуют с 8-9 мес (100-200 мл.). С этого же возраста добавляют к рациону питания сухарики, печенье (3-5-10 гр.).

Мясо, рыбу вводят с 7-8 мес. В сочетании с овощами. Всю новую пищу необходимо вводить постепенно, по одному компоненту. При появлении отрицательной реакции данный вид прикорма или составляющий его продукт «убирается» из рациона минимум на 1 месяц.

Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей

М.В. Нароган, И.И. Рюмина, Е.В.Грошева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, Москва

Basic principles of enteral feeding in premature infants

M.V. Narogan, I.I. Ryumina, E.V. Grosheva

Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Moscow

Оптимизация вскармливания недоношенных детей в настоящее время является одним из приоритетных направлений нео-натологии и педиатрии, так как нутритивная недостаточность в неонатальном периоде оказывает неблагоприятное влияние на здоровье и развитие недоношенного ребенка, в том числе в отдаленные возрастные периоды. Современные рекомендации по энтеральному питанию недоношенных детей основаны на знании анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных детей и необходимости профилактики такого грозного заболевания, как некротизирующий энтероколит. Наиболее оптимальным для недоношенных детей любого гестационного возраста является питание нативным грудным молоком своей матери. Для определенных групп недоношенных детей с повышенными нутритивными потребностями обоснованы рекомендации по обогащению грудного молока. Представлены дифференцированные алгоритмы и режимы вскармливания недоношенных детей как грудным молоком, так и молочными смесями в зависимости от многих факторов: гестационный возраст, масса тела, характеристики клинического состояния.

Ключевые слова: недоношенные дети, энтеральное питание.

To optimize the feeding of preterm infants is now one of the priority areas in neonatology and pediatrics because neonatal malnutrition has a negative impact on the health and development of a preterm infant, including on those at a later age. Current recommendations for the enteral feeding of preterm infants are based on the knowledge of their anatomic and physiological features and the need to prevent a menacing disease, such as necrotizing enterocolitis. The feeding of preterm infants at any gestational age with their mother’s native breast milk is most optimal. Recommendations for breast milk enrichment are warranted for preterm infants with higher nutrient requirements. The paper presents the differential algorithms and regimens for the feeding of preterm infants with both breast milk and milk formulas depending on many factors, such as gestational age, birth weight, and clinical status.

Key words: preterm infants, enteral feeding.

Оптимизация вскармливания недоношенных детей в настоящее время является одним из приоритетных направлений неонатологии и педиатрии. Постнатальная гипотрофия все еще остается серьезной проблемой при выхаживании недоношенных детей. Между тем имеются неоспоримые доказательства того, что дефицит нутриентов и низкие темпы роста ребенка в неонатальном периоде имеют неблагоприятное влияние на развитие нервной системы и могут быть причиной задержки психомоторного и интеллектуального развития.

Основная проблема вскармливания глубоконедоношенных детей заключается в том, что возможности незрелой пищеварительной, эндокринной и иммунной систем этих детей не соответствуют их высоким потребностям в нутриентах. Незрелость желудочно-кишечно-

Ros Vestn Perinatol Pediat 2014; 3:120-128

Адрес для корреспонденции: Нароган Марина Викторовна - д.м.н., в.н.с. отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова

Рюмина Ирина Ивановна - д.м.н., рук. того же отделения Грошева Елена Владимировна - к.м.н., ст.н.с. того же отделения 117997 Москва, ул. Опарина, д. 4

го тракта проявляется в сниженной и дискоординиро-ванной моторной функции кишки, низкой активности мотилина, сниженной активности пищеварительных ферментов (лактазы, липазы, пепсина и др.), повышенной проницаемости слизистой оболочки кишки, несовершенстве иммунной защиты.

В настоящее время большинство специалистов поддерживают положение о необходимости обеспечить после рождения недоношенного ребенка такую скорость роста, которая была бы близка к внутриутробной. Современные принципы парентерального питания, заключающиеся в форсированном «агрессивном» введении основных нутриентов, сделали возможным приблизиться к этому эталону роста, благодаря многим исследованиям, показавшим преимущество такого метода. Однако парентеральное питание может быть причиной ряда серьезных осложнений, таких как катетерассоциированный сепсис, тромбозы, холестаз, остеопения. Показано, что полное парентеральное питание уже через 4 дня приводит к атрофии слизистой оболочки кишки, повышению ее проницаемости, активному размножению кишечной микрофлоры трансмурально и ее транслокации в кровь, снижению усвоения нутриентов, иммуноде-

фициту (уменьшению числа лимфоцитов, секреторного 1£А) . В связи с этим крайне важным становится вопрос о времени начала и темпе наращивания энтерального питания у недоношенных детей.

«НЭК (некротизирующий энтероколит)-фобия» является наиболее распространенной причиной задержки или медленного наращивания объемов эн-терального питания у глубоконедоношенных детей. Этиология некротизирующего энтероколита до конца остается не выясненной, однако имеется ряд факторов, которые принимают участие в патогенезе данной патологии.

К факторам риска развития некротизирующего энтероколита относятся:

1) незрелость желудочно-кишечного тракта, связанная с недоношенностью (наибольший риск - у детей с массой тела менее 1500 г);

2) ишемия кишки вследствие следующих состояний и условий:

Асфиксия;

Гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

Задержка внутриутробного развития плода, ассоциированная с «нулевым» или ретроградным ди-астолическим кровотоком в пуповинной/маточной артерии;

Гипоксемия различной этиологии, в том числе при цианотических врожденных пороках сердца;

Гипотермия;

Операция заменного переливания крови;

Полицитемия;

Венозный/артериальный пупочный катетер;

Метеоризм (растяжение стенки кишки с ухудшением кровотока);

3) неблагоприятное влияние на слизистую желудочно-кишечного тракта:

Искусственное вскармливание смесью для недоношенных детей;

Отсутствие единого подхода к режиму вскармливания в учреждении;

4) инфекция и нарушение колонизации кишечника:

Избыточный рост условно-патогенной микрофлоры;

Пролонгированное применение начальной эмпирической антибиотикотерапии (более 3 дней) при отсутствии данных о течении инфекционного заболевания.

Влияние повышенной осмоляльности энтераль-ных продуктов на развитие некротизирующего энтероколита описано в единичных давних исследованиях. Современные рекомендации определяют допустимый уровень осмоляльности энтеральных продуктов для недоношенных детей до 450 мосм/кг (осмолярности до 400 мосм/л). Считается, что повы-

шенная осмоляльность может привести к замедлению опорожнения желудка, однако, как это влияет на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и повышает ли риск развития некротизирующего энтероколита, пока неясно. Кроме того, в эксперименте не обнаружено прямой связи между осмоляльностью энтерального субстрата и осмоляльностью содержимого желудка или кишки.

Одной из причин травмирования слизистой оболочки желудка является активная аспирация его содержимого с целью определения остаточного объема желудка, что нередко проводится у глубоконедоношенных детей. Суждение об избыточном остаточном содержимом желудка возможно, если на фоне трофического питания оно равно или превышает объем кормления за последние 4-6 ч, в остальных случаях - равно или превышает 50% также за последние 4-6 ч. Однако сами по себе ни объем, ни зеленоватый цвет остаточного содержимого желудка не являются предикторами некротизирующего энтероколита или непереносимости питания, а обусловлены незрелой моторикой желудочно-кишечного тракта у глубоконедоношенных детей в первые недели жизни. Именно поэтому рекомендуется принимать во внимание другие симптомы, свидетельствующие о непереносимости питания или развитии некротизиру-ющего энтероколита (срыгивание, вздутие живота, геморрагическое отделяемое из желудка, кровь в стуле, апноэ, брадикардия, десатурация). Аспирация желудочного содержимого не может быть рекомендована для рутинного использования.

Таким образом, рекомендации по назначению эн-терального питания недоношенным детям основаны на знании анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных детей и необходимости профилактики такого грозного заболевания, как не-кротизирующий энтероколит.

Решение о начале энтерального питания принимают в зависимости от степени зрелости ребенка (табл.1) и его клинического состояния. Противопоказаниями к началу или продолжению энтерального питания являются:

Пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства;

Некротизирующий энтероколит и подозрение на его развитие;

Желудочное/кишечное кровотечение;

Нестабильная гемодинамика (введение высоких доз вазопрессоров, глюкокортикоидов);

Нестабильный респираторный статус (гипоксемия, показания к экстракорпоральной мембранной оксигенации);

Гипотермия;

Синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания;

Тяжелая асфиксия при рождении (энтераль-ное питание откладывается не менее чем на 24-48 ч);

Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий хирургической коррекции (на этапе консервативного лечения показана тактика паузы в энтеральном питании или трофическое питание - лучше грудным молоком).

Энтеральное питание глубоконедоношенных детей начинается с так называемого «трофического» питания, которое рассматривается как альтернатива энтеральному голоду и не приводит к повышению риска некротизирующего энтероколита. Изначально трофическое питание определялось как введение энтерального субстрата в объеме 12-24 мл/ кг в сутки в течение первых 5-7 дней или в течение пролонгированного времени. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения. Считается, что энтеральное питание даже в таком небольшом объеме оказывает как прямое, так и опосредованное через кишечные гормоны действие на пищеварительный тракт. Однако дискутируется длительность трофического питания, так как последние данные свидетельствуют об отсутствии преимуществ длительного (более 5-7 сут) трофического питания у глубоконедоношенных детей, и обсуждается возможность увеличения энтерально-го объема уже к 4-му дню жизни без риска повышения частоты некротизирующего энтероколита и других заболеваний.

Ранее было определено, что после периода трофического питания для глубоконедоношенных детей безопасным является увеличение энтерального объема на 15-24 мл/кг в сутки. Однако последние исследования позволяют рекомендовать и более бы-

стрые темпы наращивания энтерального питания - до 30 мл/кг в сутки у детей с массой тела более 1000 г без повышения риска развития некротизирующего энтероколита.

Эффективность и безопасность энтерального питания следует оценивать с учетом клинического состояния ребенка и характеристики энтерального субстрата. В скандинавских странах, где успешно применяется стратегия раннего «агрессивного» энтераль-ного питания глубоконедоношенных детей, широко распространено грудное вскармливание, которое является наиболее значимым фактором профилактики некротизирующего энтероколита. Рекомендации по объему энтерального питания с учетом зарубежного и собственного опыта обобщены в табл. 1 . Целевой объем энтерального питания должен составлять 160-180 мл/кг в сутки, в индивидуальных случаях допустимы варианты от 135 до 200 мл/кг в сутки.

У недоношенных детей с незрелой функцией координации сосания и глотания (менее 33 нед постконцептуального возраста), у детей с дыхательными нарушениями и неэффективным сосанием вскармливание проводят через зонд.

Трофическое питание может вводиться «самотеком». При увеличении объема питания у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г предпочтительно перейти на микроструйное периодическое кормление. Введение питания на протяжении 30-120 мин улучшает его переносимость, а периодический характер кормления способствует циклической секреции гормонов и поддержанию биоритмов.

Переход на вскармливание из бутылочки возможен на фоне активного сосательного рефлекса по достижении постконцептуального возраста 33-34 нед.

Масса при рождении, г Время начала, часы жизни Начальный объем, мл/кг в сутки Трофическое питание, дни (не дни жизни!) Темп увеличения, мл/кг в сутки

Более 2500 стабильные (для кардиобольных) 1-е часы 50 (20) (может быть длительно) Ежедневно 20-40 (20)

2000-2500 1-е часы 20-30 - Ежедневно 20-40

1500-2000 1-е часы 20 - Ежедневно 20-35

1251-1500 4-24 10-20 3* 15-30

1001-1250 4-24 10-20 3 После трофического 15-30

751-1000 12-48 8-12 3 После трофического 10-20

Менее 750 24-48 5-12 3 После трофического 10-20

Примечание. Детей, которые самостоятельно могут сосать, не нужно ограничивать в объеме питания (питание «ad libitum»). * - При наличии факторов риска нарушения толерантности к энтеральному питанию.

Первые такие кормления проводятся под контролем частоты сердечных сокращений и сатурации О2.

Грудное вскармливание осуществимо у детей, родившихся с массой тела 1500 г и более, при наличии у них координации сосания с глотанием и отсутствии дыхательных нарушений. Начало грудного вскармливания приходится, как правило, на постконцептуальный возраст 34 нед и более.

Как для начала, так и для последующего вскармливания недоношенных детей любого гестационно-го возраста неоспоримо доказанным является преимущество нативного грудного молока. Грудное молоко признано одним из наиболее значимых факторов профилактики некротизирующего энтероколита. Наиболее оптимальным является вскармливание нативным грудным молоком, однако даже применение пастеризованного донорского молока приводило к снижению частоты некротизирующего энтероколита у недоношенных детей в 3-4 раза.

В этой связи крайне необходимыми являются рекомендации, способствующие улучшению лактации у преждевременно родившей женщины. Раннее начало сцеживания - в течение первого часа после родов, регулярное сцеживание - не менее 5 раз с первого дня после родов, сеансы «Кенгуру» являются важными факторами, которые не только повышают объем грудного молока уже на первой неделе, но и способствуют успешной лактации в течение первых месяцев.

В процессе «созревания» в грудном молоке снижается содержание основных нутриентов, в связи с чем состав зрелого грудного молока не соответствует физиологическим потребностям недоношенных детей, что требует его обогащения. Обогащение грудного молока показано всем детям с массой тела при рождении менее 1800 г, родившимся на 32-33-й неделе беременности и ранее, а также детям с проявлениями постнатальной гипотрофии в возрасте 2 нед и старше. Для обогащения грудного молока используется фортификатор - мультикомпонентный продукт, увеличивающий питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов. Назначается фортификатор после достижения энтерального объема питания 100 мл/кг в сутки. В первый день обогащения грудного молока добавляют У4-’/2 от рекомендуемой дозы фортификатора; через 1-2 дня при отсутствии признаков непереносимости вводится полное обогащение согласно инструкции производителя. Обогащение грудного молока повышает его осмоляльность (до ~ 400 мосм/кг) и увеличивает поступление углеводов, что может явиться причиной развития непереносимости питания и дискинезии желудочно-кишечного тракта.

Накопленный нами на протяжении нескольких лет практический опыт использования фортифи-

каторов у глубоконедоношенных детей показывает, что большинство из них хорошо переносят обогащенное грудное молоко. В отдельных случаях при появлении признаков непереносимости мы рекомендуем уменьшение дозы обогатителя или его отмену с заменой части объема питания на стартовую специализированную смесь для недоношенных детей.

В настоящее время нет единого мнения в отношении длительности применения фортификатора. Ряд авторов предлагает закончить обогащение грудного молока после выписки ребенка из стационара при условии соответствия его роста постконцептуальному возрасту. Имеются и другие точки зрения, такие как: продолжение обогащения молока до достижения ребенком массы тела 3600 г или сохранение фортификатора в половинной дозе до 3 мес после выписки. Однако известно, что дети, которые полностью переходят на грудное вскармливание, после выписки из стационара, с одной стороны, могут отказываться от обогащенного молока, с другой стороны - повышенные потребности в питании компенсируют увеличением потребляемого объема молока. Полученные к настоящему времени немногочисленные данные пока не смогли обосновать необходимость рутинного обогащения грудного молока после выписки из стационара ввиду отсутствия однозначных доказательств его положительного влияния на последующий рост недоношенных детей. Вместе с тем оправдан индивидуальный подход к вскармливанию недоношенных детей после выписки с учетом параметров роста, клинического состояния, наличия остеопении. Показаниями для продленного использования фортификатора грудного молока являются: несоответствие параметров роста ребенка постконцептуальному возрасту и необходимость в усиленном питании.

В отсутствие грудного молока энтеральное питание начинают с молочной смеси для недоношенных детей. Жидкие смеси имеют преимущества в виде гарантированной стерильности и гарантированного состава готового продукта. Смеси для недоношенных детей различаются по составу. Выделяются стартовые специализированные смеси для недоношенных детей с содержанием белка от 2,6 до 2,2 г/100 мл, энергетической ценностью 79-83 ккал/100 мл и смеси «После выписки», состав которых является промежуточным между составом смеси для недоношенных и доношенных детей, они содержат белок 1,9-2,0 г/100 мл, имеют калорийность 69-74 ккал/100 мл. Имеющийся выбор молочных смесей позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности с учетом гестационного возраста, массы тела и клинического состояния недоношенного ребенка (табл. 2, 3).

Таблица 2. Потребность в белке и белково-энергетический коэффициент (БЭК) у недоношенных детей при энтеральном питании в зависимости от постконцептуального возраста

Постконцеп-тульный возраст, нед Показатель Без обеспечения догоняющего роста Догоняющий рост

26-30 Белок, г/кг в сутки 3,8-4,2 4,4

БЭК, г белка/100ккал 3 3,3

30-36 Белок, г/кг в сутки 3,4-3,6 3,6-4,0

БЭК, г белка/100ккал 2,8 3

36-40 Белок, г/кг в сутки 2,8-3,2 3-3,4

БЭК, г белка/100ккал 2,4-2,6 2,6-2,8

Таблица 3. Потребности в белке и белково-энергетический коэффициент (БЭК) у недоношенных детей при энтеральном питании в зависимости от массы тела.

Масса тела, г Белок, г/кг в сутки БЭК, г белка/100ккал Источник литературы

Менее 1000 4,5-4 3,6-4,1

1000-1800 4*-3,5 3,2-3,6

1800-2200 3,4 2,6

Примечание. * Белковое обеспечение 4 г/кг в сутки ассоциируется с лучшим ростом и меньшими сроками госпитализации.

Согласно двухэтапной системе искусственного вскармливания недоношенных, детям с массой тела более 1800-2000 г рекомендуется молочная смесь «После выписки». Детям с признаками низкого ну-тритивного статуса и недостаточного нутритивного обеспечения показано продолжение или назначение усиленного питания с применением стартовой специализированной смеси для недоношенных детей. У детей с массой тела более 2500 г в полном объеме этот вид смеси следует применять осторожно из-за риска передозировки витамина А (рекомендуется ограничиться курсом 7-10 дней) . В зависимости от нутритивной потребности ребенка возможно одновременное назначение стартовой смеси для недоношенных и смеси «После выписки» в различной пропорции.

Энергетические потребности недоношенных детей на фоне энтерального питания определены в диапазоне 110-135 ккал/кг в сутки. Они зависят от гестационного и постнатального возраста, массы тела, скорости роста, клинического состояния и индивидуальных особенностей энергообмена ребенка Потребности в энергии - наименьшие в первые дни после рождения, затем они постепенно возрастают к 3-й неделе жизни.

Длительность кормления недоношенного ребенка смесью «После выписки» точно не определена, вместе с тем рекомендована тактика индивидуального подхода в каждом случае. По-видимому, рационально применение смеси «После выписки» до момента достижения параметров роста новорожденного ребенка (масса тела 3000-3500 г; длина тела 50 см). Однако у детей с массой тела при рождении менее

1200 г, а также у детей с недостаточной скоростью роста, не соответствующих постконцептуальному возрасту, с целью обеспечения догоняющего роста формула «После выписки» может применяться дольше - до 52 нед постконцептуального возраста или даже до 9-12-месячного возраста.

Рутинное использование смесей с высокогидро-лизованным белком для вскармливания недоношенных детей до настоящего времени не показало преимуществ и не может быть рекомендовано в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов. Не рекомендуются и смеси на основе свободных аминокислот, состав которых не соответствует потребностям недоношенных детей. Назначение вышеназванных формул обосновано при непереносимости белка коровьего молока, мальабсорбции и выраженной желудочно-кишечной дисфункции; по возможности рекомендуется ограничиваться их курсовым применением.

Чем меньше гестационный возраст и масса ребенка, тем в более высоком поступлении белка он нуждается (см. табл. 2, 3) на фоне возрастающего белково-энергетического коэффициента (г белка/100 ккал). При полном энтеральном питании белковые потребности недоношенных детей с массой тела менее 1000 г не могут удовлетворить ни применение фортификатора грудного молока, ни существующие стартовые специализированные смеси, в связи с чем этим детям рекомендуется применение специальных белковых добавок как при грудном, так и при искусственном вскармливании. Недоношенные с массой тела 1000-1500 г, получающие грудное молоко с фортификатором, также нередко

Рис. 1. Алгоритм вскармливания недоношенных детей с массой тела менее 1800 г грудным молоком (ГМ).

Рис. 2. Алгоритм искусственного вскармливания недоношенных детей с массой тела менее 1800 г.

* Детям с массой тела более 2500 г стартовую специализированную смесь для недоношенных в полном объеме рекомендуется применять не более 7-10 дней ввиду опасности передозировки витамина А.

нуждаются в дополнительном назначении белковой добавки для достижения адекватного белкового обеспечения. Обобщенные рекомендации по алгоритму энтерального питания грудным молоком и молочными смесями детей с массой тела менее 1800 г представлены на рис.1 и 2.

Энтеральное питание не полностью обеспечивает потребность недоношенных детей в витамине D. Эта потребность может значительно варьировать: от 200 до 2000 ЕД/сут, однако стандартно при энтераль-ном питании недоношенным детям рекомендовано обеспечить общее поступление 800-1000 ЕД/сут витамина D в течение первого месяца жизни.

Важным вопросом является оценка адекватности питания недоношенного ребенка. Эффективность энтерального питания характеризуют параметры физического развития и ряд лабораторных показателей. Уменьшение массы тела на первой неделе жизни

Рис. 3. Физическое развитие ребенка К., родившегося на 28-й неделе гестации с массой тела 1230 г, длиной 37 см, окружностью головы 28 см, на этапе неонатального стационара.

Первоначальная потеря массы тела составила 8,7%. Кривые роста (масса тела, длина, окружность головы) параллельны кривым внутриутробного развития и находятся в диапазоне между 50-м и 10-м перцентилем таблицы Фентона (норма).

неизбежно, что связано не только с ограничением нутритивной поддержки, но и с потерей экстрацел-люлярной жидкости. Потеря в массе не должна превышать 15% , хотя у большинства (90%) даже глубоконедоношенных детей, поступивших в наше отделение в 2013 г., потеря массы тела была не выше 10%. Хорошее физическое развитие характеризуют параметры, соответствующие постконцептуальному возрасту ребенка (рис. 3).

Сочетание стойкого снижения мочевины (менее 1,8 ммоль/л) с прогрессирующей гипоальбуминеми-ей (менее 25 г/л) указывает на дефицит белкового обеспечения. Высокий уровень щелочной фосфатазы (более 600 Е/л) в сочетании с гипофосфатемией (менее 1,3 ммоль/л) свидетельствует о развитии остеопе-нии недоношенных.

В особом внимании и подходе к питанию нуждаются недоношенные дети группы высокого риска по развитию нутритивной недостаточности: с тяжелой степенью бронхолегочной дисплазии, некротизи-рующим энтероколитом 2-3-й степени, длительным парентеральным питанием, остеопенией, сердечнососудистой недостаточностью, неонатальным сахарным диабетом, холестазом, врожденными нарушениями обмена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Patole S. Nutrition for the preterm neonate. A clinical perspective. Springer 2013; 450.

2. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants. J Perinatal 2005; 25: 15-16.

3. Belfort M.B., Rifas-Shiman S.L., Sullivan T. et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics 2011; 128: 4: 899-906.

4. Nash A., Dunn M, Asztalos E. et al. Pattern of growth of very low birth weight preterm infants, assessed using the WHO Growth Standards, is associated with neurodevelopment. Appl Physiol Nutr Metab 2011; 36: 4: 562-569.

5. Neu J. The neonatal gastrointestinal tract: developmental anatomy, physiology and clinical implications. NeoReviews 2003; 4: 7-13.

6. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Пер. с англ. под ред. Е.Н. Байбариной. М: Геотар-Медиа 2013; 176. (Adamkin

D. H. Strategy of feeding infants with very low birth weight. Ed. E.N. Bajbarina. M: Geotar-Media 2013; 176.)

7. Hay W.W. Aggressive Nutrition of the Preterm Infant. Current Pediatrics Reports 2013; 1: 4: 229-239.

8. Грошева Е.В., Дегтярев Д.Н., Ионов О.В. и др. Парентеральное питание новорожденных. Проект клинического протокола. Неонатология 2013; 2: 89-97. (Grosheva

E.V., Degtjarev D.N., Ionov O.V. et al. Parenteral nutrition of neonates. Project of clinical protocol. Neonatologija 2013; 2: 89-97.)

9. Hernandez G, Velasco N, Wainstein C. et al. Gut mucosal atrophy after a short enteral fasting period in critically ill patients. J Crit Care 1999; 14: 2: 73-77.

10. Sinha S., Miall L, Jardine L. Neoatal medicine. 5th edition. Willey-Blackwell, 2012; 388.

11. Phani Kiran Yajamanyam P.K., Rasiah S.V., Ewer A.K. Necrotizing enterocolitis: current perspectives. Res Rep Neonatology 2014; 4: 31-42.

12. Quigley M.A., Henderson G, Anthony M.Y, McGuire W. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD002971.

13. Sullivan S, Schanler R.J., Kim J.H. et al. An exclusively human milk -based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediat 2010; 156: 4: 562-567.

14. Fallon E.M., Nehra D, Potemkin A.K. et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support ofNeonatal Patients at Risk for Necrotizing Enterocolitis. J Parenter Enter Nutr 2012; 36: 5: 506-523.

15. Ramani M, Ambalavanan N. Feeding Practices and NEC. Clin Perinatal 2013; 40: 1: 1-10.

16. Patole S.K., de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 2: 147-151.

17. Cotten C.M, Taylor S, Stoll B. et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009; 123: 1: 58-66.

18. Kuppala V.S., Meinzen-Derr J., Morrow A.L., Schibler K.R.A. Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants. J Pediat 2011; 159: 5: 720-725.

19. Parker L.A., Neu J., Torrazza R.M., Li Y. Scientifically Based Strategies for Enteral Feeding in Premature Infants. Neoreviews 2013; 14: 350-359.

20. Fanaro S. Feeding intolerance in the preterm infant. Early Hum Dev 2013; 89: Suppl 2: 13-20.

21. Clyman R, Wickremasinghe A., Jhaveri N. et al. Enteral Feeding during Indomethacin and Ibuprofen Treatment of a Patent DuctusArteriosus. J Pediat 2013; 163: 2: 406-411.

22. McClure R.J. Trophic feeding of the preterm infant. Acta Paediatr 2001; 90: 19-21.

23. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD000504.

24. Morgan J., Young L, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD001970.

25. Грошева Е.В. Оптимизация нутритивной поддержки у недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2013: 31. (Grosheva E.V. Optimization of nutritional support in preterm extremely low and very low birth weight: Avtoreferat dis.. kand. med. nauk. Moscow 2013: 31.)

26. Henderson G, Craig S., Brocklehurst P. et al. Enteral feeding regimens and necrotisingenterocolitis in preterm infants: a multicentre case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: 120-123.

27. Morgan J., YoungL, McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD001241.

28. Klingenberg C., Embleton N.D., Jacobs S.E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: 56-61.

29. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В, Дегтярева А.В. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. Неонатология 2013; 2: 108-121. (Rjumina I.I., Narogan M.V., Grosheva E.V., Degtjareva A.V. Enteral feeding in preterm infants. Neonatologija 2013; 2: 108-121.)

30. Agostoni C., Buonocore G, Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediat Gastroenterol Nutr 2010; 50: 1: 85-91.

31. Breastfeeding and the use of human milk. Policy statement. From American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2012; 129: 3: 827-841.

32. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2013; 57: 4: 535-542.

33. Parker LA , Sullivan S, Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. J Perinatol 2012; 32: 3: 205-209.

34. Morton J., Hall J.Y., Wong R.J. et al. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol 2009; 29: 757-764.

35. Aggett P.J., Agostoni C, Axelsson I. et al. Feeding Preterm Infants After Hospital Discharge. A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 596-603.

36. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. McGraw-Hill 2009; 894.

37. O’Connor D.L., Khan S., Weishuhn K. et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk-Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge. Pediatrics 2008; 121: 4: 766-776.

38. Young L., Embleton N.D., McCormick F.M., McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28: 2: CD004866.

Белковая добавка Nutrilon®

Обогатитель грудного молока Nutrilon®

Сухая смесь Жидкая смесь Nutrilon® Пре О для детей < 1800 г

Сухая смесь Nutrilon^npe 1 для детей > 1800 г

МШгНоп® - ИНДИВИДУАЛЬНАЯ СИСТЕМА ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ И МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ

Самый широкий ассортимент продуктов для недоношенных и маловесных детей в России1

Удовлетворяет индивидуальные потребности самых маленьких в питательных веществах2

Способствует правильному развитию ребенка, благодаря комплексу РгошЛпР!!»4

Правильный выбор сделать просто!

Посетите сайт для врачей: www.NutriciaProfessional.ru

Важно! Грудное молоко лучшее питание для здорового роста и развития малыша. Врачу следует объяснить матери преимущества грудного вскармливания, обучить способам сохранения лактации, а также предупредить, что перед применением смеси необходимо проконсультироваться со специалистом. Информация только для сотрудников системы здравоохранения.

1 По данным внутреннего анализа ООО «Нутриция» продуктов для недоношенных и маловесных детей, представленных в РФ (июнь, 2013).

2 Tsang С. et al Nutrition of preterm infants, 2005

4 Minns et al., Prostaglandins, Leukoktriens and Essential Fatty Acids, 2010; Bruzzese E. etal. Clinic Nutrition, 2009; NagakuraTet. al. Eur Resplr J 2000; Gruber С at al. J Allergy Clin Immunol, 2010; Wi I latts Pet al. Lancet 1998; WillatsP,AJCN,201B

39. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues. J Pediat 2006; 149: 80-88.

40. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants. J Pediat Gastroenterol Nutr 2007; 45: Suppl: 170- 174.

41. Barrus D.M., Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants. Res Rep Neonatol 2012; 2: 25-31.

42. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей. Вопр соврем педиат 2006; 4: 39-43. (Narogan M.V., Jacyk G.V., Sjutkina E.V. The study of energy metabolism by indirect calorimetry in neonates.

Vopr sovrem pediat 2006; 4: 39-43.)

43. Szajewska H. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas. J Pediat Gastroenterol Nutr 2007; 45: Suppl 3: 183-187.

44. Raimondi F., Spera A.M., Sellitto M. et al. Amino acid-based formula as a rescue strategy in feeding very-low-birth-weight infants with intrauterine growth restriction. J Pediat Gastroenterol Nutr 2012; 54: 5: 608-612.

45. Arslanoglu S, Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? J Perinatal 2006; 26: 614-621.

Поступила 02.04.14

в возрасте 0-7 дней -1 г/кг/сут;

в возрасте 1 мес - 2,2-2,5 г/кг/сут;

в возрасте старше 1 мес 3-2,5 г/кг/сут, а для глубоконедоношенных - до 3,6-3,8 г/кг.

Потребность в жирах у недоношенных детей

Потребность в жире нарастает - с 0,5 г/кг/сут в возрасте 0-7 дней с увеличением до 2-3 г/кг/сут.

Энергетическая потребность недоношенных детей

1-3 дня вес 900-2000 г - 30-40 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 30-40 ккал/кг/сутки.

6 дней вес 900-2000 г - 70-80 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 110 ккал/кг/сутки.

9 дней вес 900-2000 г - 100-110 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 130 ккал/кг/сутки.

12-13 дней вес 900-2000 г - 120 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 130 ккал/кг/сутки.

3-4 недели вес 900-2000 г - 140 ккал/кг/сутки; вес более 2000 г - 140 ккал/кг/сутки.

Выделяют следующие способы питания недоношенных детей: парентеральное, энтеральное, сочетание энтерального и парентерального питания.

Парентеральное питание

Парентеральное питание проводится при невозможности энтерального кормления. Используются растворы глюкозы 5% и 10%, белковые гидролизаты и жировые эмульсии. Общий объем вводимой жидкости рассчитывают исходя на веса и возраста ребенка.

Потребность ребенка в жидкости

Энтеральное питание

Проблема подбора питания недоношенным детям связана

с незрелостью и дисфункциями созревания желудочно-кишечного тракта;

отсутствием координации сосания, глотания и дыхания;

частыми и обильными срыгиваниями, рвотой;

наличием высокой заболеваемости (внутриутробные инфекции и. др.).

Несмотря на все преимущества, грудное молоко не всегда обеспечивает потребности недоношенного ребенка в белке и некоторых минеральных веществах. Для обогащения грудного молока используются добавки, изготовленные на основе белка коровьего молока, или возможно сочетание грудного молока и молочных смесей для недоношенных детей (Алпрем, Ненатал, Пре-Туттели, Фрисопре, Хумана-О, Пре-Нутрилак).

Обоснование для назначения подобных смесей является

Быстрый рост, высокая потребность в белке, а так же ограниченная способность метаболизировать и выводить из органов азотистые метаболиты не позволяют увеличивать белковую нагрузку свыше 3,5-4 г/кг/сутки;

Потребность в некоторых аминокислотах у недоношенных детей выше, чем у доношенных;

В последние недели беременности происходит активное накопление железа и кальция в организме плода, поэтому преждевременно родившиеся дети страдают от их дефицита, часто наблюдается недостаточная обеспеченность цинком, фолиевой кислотой, жирорастворимыми витаминами;

Способность недоношенных к усвоению жиров снижена в связи с низкой активностью желудочной липазы и низкой концентрацией солей желчных кислот, однако потребность в жире как источнике энергии, эссенциальных жирных кислот очень велика.

Недоношенные дети имеют дефицит ферментов, расщепляющих углеводы - прежде всего лактозы, а также слюнной и панкреатической амилазы, при относительно высокой активности мальтазы.

Начало энтерального питания

Начало энтерального питания зависит от массы ребенка при рождении, тяжести состояния, возраста, степени зрелости ЦНС. Ориентировочно первое кормление проводится:

При массе до 1250 г - через 18-36 ч после рождения;
при массе 1250-2000 г - через 17-24 ч;
при массе более 2000 г - через 8-12 ч.

Перед первой дачей грудного молока в желудок пробно вводится 5% глюкоза. Объем первого кормления зависит от массы: до 2000 г - 3-5 мл, более 2000 г - 5-7 мл. Последующее увеличение объема питания зависит от индивидуальных особенностей ребенка.

Расчет питания недоношенным детям объемным методом

в первые 10 дней жизни разовый объем V=3 х m х n (где m - масса в килограммах, n - день жизни);

после 10 дней - суточный объем равен 1/7, 1/6 массы тела;

после 1 месяца - 1/5 массы тела.

Число кормлений в первые 1,5-2 месяца составляет 7-10 раз/сутки. На 6-разовое кормление переходят по достижении ребенком массы 3 кг, а в 6-7 месяцев - на 5-разовое кормление.

зондовое (зонд постоянный, разовый) - питание вводится струйно, медленно или капельно, используя инфузионный насос;

из ложки Кремауэра;

из бутылочки - при наличии хорошей координации сосательного и глотательного рефлексов.

Грудное кормление недоношенных детей

К груди матери прикладывают активно сосущих детей с массой более 1700 г. Критерием правильного проведения вскармливания является прибавка в 1 полугодие 10-15 г/кг/сутки отсутствие анемии средней тяжести и тяжелой, нормальный уровень белка сыворотки крови.

Смотри еще: Cмеси для детей с различной патологией - КАТАЛОГ

Метки: кормим грудью смеси для маловесных

Для кормления недоношенного ребенка существует только один продукт питания - и это грудное молоко. Любая попытка искусственного вскармливания таких детей обречена на неудачу.
Grulee (1912)

Татьяна Гавриленко

При назначении питания недоношенному новорожденному перед врачом стоят четыре непростых вопроса: когда, чем, как и в каком объеме кормить такого незрелого ребенка. На сегодняшний день у неонатологов нет однозначных ответов на эти вопросы. Это связано с тем, что начало кормления ребенка и способ во многом зависят от срока гестации и клинического состояния малыша. К сожалению, и по поводу того, чем кормить недоношенного новорожденного, у докторов нет единого мнения.

Каковы три основные проблемы у недоношенных детей? 1. Нехватка накопленных резервов

Только в последней четверти беременности ребенок развивает способность накапливать энергию (жиры и гликоген), микроэлементы (железо и кальций) и витамины (например, витамин D); поэтому, если энергия накоплена в недостаточном количестве, это приводит к гипогликемии и гипокальциемии. Вследствие неадекватного питания плаценты такой дефицит накопления также присущ и маловесным детям. У маловесного или недоношенного ребенка нет в достаточном количестве жира, в особенности бурого жира, поддерживающего терморегуляцию организма.

2. Биологическая незрелость

У недоношенных детей в связи с незрелостью возникает множество проблем, основные из которых:

Сложности с терморегуляцией, что приводит к частому возникновению гипотермии.

Дефицит синтеза сурфактанта в легких в сочетании с незрелостью дыхательного центра ведут к частым респираторным проблемам и апноэ.

Слабая иммунная система предрасполагает к частому возникновению инфекции.

Дефицит витамина К вызывает возникновение кровотечений.

Сложности с конъюгацией билирубина в печени влекут за собой тяжелую или пролонгированную желтуху.

Сложности с синтезом эритропоэтина приводят к развитию анемии.

Сложности с перевариванием пищи, особенно жиров, влекут за собой проблемы со вскармливанием и задержку в росте.

3. Маленькие размеры ребенка подразумевают маленькие размеры его органов, поэтому желудок маловесного ребенка имеет очень маленький объем. Соответственно, для того чтобы он мог получать необходимое количество питательных веществ, кормить его нужно очень часто (табл. 1).

Таблица 1

Объемы грудного молока для недоношенных детей без серьезных заболеваний
Масса тела, г День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6 День 7
1250–1499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление) 10 15 18 22 26 28 30
1500–1900 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление) 17 19 21 23 25 27 27+
2000–2499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление) 20 22 25 27 30 32 35+
Кроме того, для недоношенных детей характерна незрелость сосательного рефлекса. Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация сосания, глотания и дыхания полностью развиваются к 34–35 неделям гестации. Способность принимать пищу из чашки или ложки развиваются к 30–32 неделям гестации. Маловесного ребенка до 30 недель гестации обычно кормят через зонд.

Общие сведения о маловесных и недоношенных детях Период новорожденности у маловесных или недоношенных детей можно условно разделить на 3 периода.

І период - переходный - от рождения до 7 дней жизни.

Характеризуется адаптацией недоношенного ребенка к новым условиям жизни. Проблемы, связанные с этим периодом, как правило, решаются в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных. В это время недоношенный ребенок, как правило, не набирает в весе, а теряет его (табл. 2).

Таблица 2

Задача минимум в отношении питания в этом периоде - обеспечить поступление в организм питательных веществ, чтобы не допустить их нехватки и предотвратить катаболизм.

При расчете количества необходимого суточного объема питания недоношенному ребенку необходимо учитывать пути потери калорий. Сколько же калорий тратят недоношенные и доношенные дети?

1. Энергия, необходимая для основного обмена веществ, исключая какую-либо деятельность (калории, которые необходимы для обеспечения работы сердца, печени, мозга и т. д.) - 50 ккал/кг/сутки.

2. Энергия, необходимая для мышечной деятельности. Нормальный доношенный ребенок во время бодрствования постоянно находится в движении (двигает руками, ногами). Для обеспечения такой деятельности необходимо примерно 5 ккал/кг/сутки.
3. Энергия, необходимая для прибавки в весе и экскреторной деятельности организма - не менее 20 ккал/кг/сутки.

Все эти потери вместе взятые составляют как минимум 75 ккал/кг/сутки. Они используются для поддержки минимальных функций организма, но их недостаточно для дальнейшей прибавки в весе ребенка и роста. Например, ребенок с массой тела 1500 г будет использовать 120 ккал в день только для поддержки минимальных функций, но этого не хватит для роста ребенка и дальнейшего набора массы тела.

II период - стабилизации - с 7-го дня жизни до выписки из отделения второго этапа выхаживания.

Задача на данном этапе - по крайней мере добиться такой же прибавки в весе, какая была у ребенка во внутриутробном периоде.

Ежедневная прибавка в весе в последней четверти беременности имеет очень большое значение. Согласно данным Lunbcheco, в норме плод в сроке 24–36 недель гестации в среднем набирает 15 г/кг в день.

III период - нормализации - длится до конца первого года жизни или дольше.

Задача этого периода - обеспечить поступление достаточного количества калорий и всех необходимых питательных веществ для такого интенсивного развития недоношенного или маловесного ребенка, чтобы в 1 год его физическое, неврологическое и физиологическое развитие было на уровне 1 года жизни (с откорректированным сроком гестации).

Продолжительность каждого периода рассчитывается в зависимости от веса ребенка при рождении, а также патологии, которую обнаруживают при рождении и в последующие дни.

Методы кормления недоношенных детей

Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).

Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).

Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).

Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).

Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

Минимальное энтеральное питание (трофическое питание) Регуляция согласованной секреторной и моторной деятельности ЖКТ представляет собой сложнейший процесс и осуществляется благодаря нервной и эндокринной системам пищеварительного тракта. Бездействие этой системы регуляции быстро приводит к серьезным последствиям. С учетом этого еще в 1960 году была предложена концепция «трофического питания» (ТП), под которым понимают небольшие объемы пищи (от 1 до 20 мл/кг/сутки), вводимые находящемуся в тяжелом состоянии недоношенному младенцу, не имеющему противопоказаний для энтерального питания, в первые сутки жизни. Поскольку объем ТП невелик, то основная потребность в нутриентах и жидкости покрывается за счет парентерального питания (ПП).

ТП позволяет:

добиться улучшения переносимости кормлений;

стимулировать перистальтику кишечника;

повысить объем потребления питательных веществ.

ТП в небольших объемах способствует снижению риска некротического энтероколита (НЭК) у детей с экстремально низкой массой тела благодаря улучшению трофики и перистальтики кишки.

Парентеральное питание недоношенных детей В настоящее время ПП стало неотъемлемой частью нутритивной поддержки глубоко недоношенных детей. Только благодаря ему удается обеспечить доставку в организм питательных веществ в тех случаях, когда проведение энтерального питания невозможно (НЭК, атрофия пищевода, кишечная непроходимость и др.). Поскольку этот вид нутритивной поддержки довольно сложен и специфичен, он не рассматривается в данной статье.

Кормление через зонд Если новорожденный слишком мал или слишком слаб для того, чтобы сосать грудь или пить из чашки, единственным выходом является кормление через желудочный зонд.

Желудочный зонд следует вводить нежно и проверять его размещение в желудке введением нескольких мл воздуха через него с одновременной аускультацией желудка при помощи фонендоскопа.

Зонд может оставаться в желудке на протяжении 1–2–3 дней, кормление должно происходить через каждые два часа и продолжаться 15–20 минут.

Кормление из чашечки Кормление из чашечки позволяет ребенку ощутить вкус пищи и приобрести ценный опыт получения пищи через рот. Этот метод кормления имеет ряд преимуществ перед кормлением из бутылки:

кормление из чашки не мешает грудному вскармливанию;

язычок новорожденного, пьющего из чашки, делает такие же движения, как и при сосании;

новорожденный может сам контролировать, сколько он хочет выпить;

чашку легко мыть.

Практические аспекты кормления из чашки:

Налейте необходимый объем грудного молока в небольшую чашечку.

Положите к себе на колени ребенка и держите его в полувертикальном положении.

Поднесите чашку ко рту ребенка и наклоните так, чтобы содержимое коснулось губ. В этот момент ребенок оживится, откроет глаза и рот, будет гримасничать, пытаться всосать молоко, лакать его языком. Немного молока может пролиться, подложите что-нибудь под подбородок ребенку, чтобы сохранить его одежду сухой.

Не вливайте молоко в рот ребенку, просто подносите чашку так, чтобы молоко касалось губ.

Обязательно объясните матери, что когда ребенок будет сыт, он закроет глаза и рот и перестанет проявлять интерес к молоку. Если он съел меньше полагающегося объема, не нужно переживать, возможно, он съест больше в следующее кормление или проголодается немного раньше. Следует измерять количество пищи, съеденное ребенком в течение 24 часов, а не за каждое кормление.

Грудное вскармливание

Признаки готовности ребенка к грудному вскармливанию:

ребенок в состоянии координировать дыхание, сосание и глотание;

ребенок клинически стабилен (нет серьезных расстройств с дыханием);

ребенок может сосать, эпизоды апноэ и брадикардии возникают редко.

Дети в сроке гестации 34–35 недель и более могут сосать грудь. Сразу же после рождения, в течение 1–2 часов, если состояние ребенка позволяет, он должен быть приложен к груди матери.

Сначала он может искать грудь, облизывать сосок и немного сосать. Во время сосания груди недоношенный ребенок может часто делать паузы, отдыхать. Например, он может сделать 5–6 сосательных движений и затем отдыхать 3–4 минуты. Очень важно не отрывать его от груди слишком рано. Пусть ребенок находится у груди матери подольше, это даст ему возможность продолжить сосание груди, когда он будет снова готов. Также для преждевременно рожденных детей характерны большие перерывы между кормлениями.

Недоношенный ребенок может сосать грудь при необходимости около часа. После этого его можно докормить сцеженным молоком из чашечки, чтобы убедиться в том, что он получил весь необходимый объем молока.

Прикладывание к груди должно осуществляться по требованию ребенка, но чаще по требованию мамы. Маловесные и недоношенные дети много спят и просыпаются, чтобы поесть, относительно редко. Поэтому будить ребенка на кормление необходимо не реже чем каждые 2 часа. Соску, пустышку малышу давать не нужно, чтобы он не отдал им предпочтение. Успокаиваться и спать малыш должен с грудью.

Очень важно, чтобы ребенок сосал грудь в правильном положении. От этого будет зависеть дальнейшая судьба кормления грудью. Самая благоприятная позиция при грудном вскармливании маловесного ребенка - вертикальная. Маловесные и, особенно, больные дети часто засыпают у груди.

В этой позиции нужно обратить внимание на то, что при кормлении не следует надавливать на заднюю часть головы ребенка. В противном случае ребенок откинет голову назад и будет плохо открывать рот.

Также удобны для кормления маловесного ребенка позиции «перекрестная колыбелька» и «из подмышки» (рис. 1, 2).

Необходимо наладить сцеживания и докорм малыша сцеженным молоком. Поскольку ребенок, вероятнее всего, будет сосать неэффективно, то он нуждается в докармливании сцеженным молоком.

Поэтому маму необходимо обучить сцеживанию. Докармливать ребенка нужно после того, как он пососал грудь.

Итак, новорожденные с низким весом нуждаются в 130–150 ккал/день, если они находятся в нейтральном тепловом окружении. Также известно, что у новорожденных с низкой массой тела (МТ) размер желудка тоже маленький.

Размер желудка новорожденного приблизительно составляет 20 мл/кг веса (табл. 3, 4).

Таблица 3

Таблица 4. Количество грудного молока, необходимое здоровым новорожденным с низкой МТ при рождении (мл/кг/день)

Потребности недоношенных детей в питании полностью удовлетворяются грудным молоком, которое содержит необходимое количество протеинов, витаминов, липидов, минералов, а также обладает защитным антиинфекционным эффектом, что очень важно для таких детей, поскольку риск заражения различными инфекциями у них повышен.

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов Еще в 80-е годы ХХ столетия в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), в его составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в нем также более высокое, а также выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в таком молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры, а также гормоны, способствующие созреванию кишечника.

Дети, рожденные с низким весом, как и недоношенные дети, нуждаются в большем количестве питательных веществ на кг массы тела в день, чем доношенные дети. Поэтому используют особый метод кормления: в сцеженное грудное молоко добавляют заднее молоко, отличающееся большей жирностью.

Кормящим женщинам следует придерживаться нижеперечисленных правил при каждом сцеживании молока из каждой груди. В одну бутылку матери необходимо собрать молоко первых двух минут сцеживания. Оставшееся в груди молоко ей нужно сцедить во вторую бутылку. Это и есть «позднее» молоко с высоким содержанием жира. Его следует давать ребенку сразу после прикладывания к груди в качестве докорма. Чем больше ребенок выпьет заднего молока, тем больше дополнительной энергии он получит.

Использование смесей для вскармливания недоношенных детей должно быть строго ограниченным, потому что в таком случае увеличивается риск развития НЭК, сепсиса, удлиняется госпитализация и увеличивается риск возникновения смерти ребенка. К тому же специальные смеси для недоношенных детей имеют высокую стоимость.

Только лишь в случаях, когда грудное вскармливание невозможно, недоношенного ребенка следует кормить специализированной смесью для недоношенных детей. Состав таких смесей максимально соответствует потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела.

Приемлемые медицинские показания для дополнительного питания

Дети, чьи матери серьезно больны (психическое расстройство, эпилепсия, шок).

Дети с врожденными нарушениями метаболизма (галактоземия, валинолейцинурия).

Дети, чьи матери принимают препараты, противопоказанные при кормлении грудью (цитостатики, радиоактивные препараты, противотиреоидные препараты).

Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Таким образом, начало, объем и способ вскармливания преждевременно рожденных детей должны быть строго индивидуальными, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием и соответственно меняться по мере его улучшения.

По матеріалам журналу «З турботою про Дитину»,
партнерского видання www.likar.info

Масса тела	≤ 1000	1001-1500	1501-2000
Первое кормление: грудное молоко или смесь концентр 1/4	1-2 мл/кг каждые 1-2 часа или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 часа	3-4 мл/кг каждые 2-3 часа	10 мл/кг (смеси без разведения) каждые 3 часа
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 часа) максимум до 2 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление 9каждые 2-3 часа) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 часа) максимум до 20 мл
Окончательный режим: 150мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 часа	20-28 мл каждые 2-3 часа	28-37 мл каждые 3 часа
Общее время до перехода на полное ЭП

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.

Переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенное под контролем усвоения ЭП.

Контроль усвоения объема питания осуществляют по следующим

параметрам:

Наличие или отсутствие срыгивания.

Наличие или отсутствие вздутия живота.

Контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие

мероприятия:

Увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.

Уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС

на тему: «Энтеральное питание новорожденных недоношенных детей»

Смоленск 2014г.

Для вскармливания недоношенных детей используют: энтеральное (в том числе зондовое кормление, частичное или полное) и парентеральное питание. Потребность в энергии у недоношенных детей.

Сводные данные по питательным потребностям недоношенных детей (Шабалов Н.П., 2004):

Условный период	Транзиторный период		1-ый год жизни
Нутриенты	С 1 по 7 день жизни	С 8 дня до выписки из отделения интенсивной терапии	После выписки из отделения
Белки г/кг (9-12% от общего калоража)		36 - 4,5 (<1000 гр.)
3,0 - 3,6 (>1000 гр.)
2,7 - 3,5 (ППП*)
Жиры г/кг (40-55% от общего калоража при ЭП; 25-40% при ППП* 25-40 % - при ППП*)
Углеводы (35-55% от общего калоража при ЭП; 50 -60 % - при ППП*)
Условный период	Транзиторный период	Период метаболической и клинической стабилизации	1-ый год жизни

Проведение энтерального питания (ЭП) возможно при: отсутствии пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства; отсутствии расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.); наличии активной перистальтики; нормальном отхождении мекония.

Организация энтерального питания недоношенного строится на строго индивидуальном подходе с учетом гестационного возраста; особенностей соматического и неврологического статуса, гемодинамических показателей, способности удерживать и усваивать грудное молоко или молочную смесь.

Подходы к организации энтерального питания недоношенных (Н.П. Шабалов., 2005):

Гестационный возраст	Соматическое состояние, неврологический статус (НС)	Первое энтеральное введение нутриента	Начальный объем первого кормления	Частота кормлений	Методы кормления
Более 33-34 недель (зрелый эффективный сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием и дыханием)	Стабильное, НС соответствует гестационному возрасту	С первых часов после рождения (1/2-3 часа)	3-5-7 мл, затем разовый объем увеличиваем каждый день на 3-5 мл	7 раз /сут	Грудное вскармливание или кормление из чашечки, или из рожка (менее физиологично)
29 - 32 недели		Через 3 - 12 часов после рождения	2-3 мл, затем возможно ежедневное увеличение разового объема на 1-3 мл		Оро- или назогастральный постоянный зонд, болюсное (разовое введение молока) или при увеличении объема - продолженное (капельное, микроструйное)
28 недель и менее	Стабильное, НС соответствует сроку гестации	Через 18-26 часов после рождения	0,5-1 мл, ежедневное увеличение разового не более чем на 1 мл		Орогастральный постоянный зонд, продолженное введение с начальной скоростью 0,5 мл/час или менее
Не зависит от срока гестации	Патологический неврологический статус	Индивидуальное решение

Режимы энтерального питания недоношенных детей (Володин Н.Н., 2007):

Масса тела
Первое кормление: грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 Рекомендуемый для доношенный детей режим свободного кормления для недоношенных чаще всего неприемлем.	1-2 мл/кг каждые 1-2 ч или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 ч	3-4 мл/кг каждые 2-3 ч	10 мл/кг (смесь без разведения) каждые 3 ч
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) максимум до 15 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление (каждые 2-3 ч) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 ч) максимум до 20 мл
Окончательный режим, 150 мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 ч	20-28 мл каждые 2-3 ч	28-37 мл каждые 3 ч
Общее время до перехода на полное ЭП	1-14 дней или более

Возможные варианты питания ребенка в зависимости от гестационного возраста и наличия заболеваний:

· При достаточном количестве грудного молока:

Грудное вскармливание;

Женское молоко с обогащенным белково-минеральным фортификатором (до достижения массы 3000-4000 г);

Женское молоко + назначение глицерофосфата кальция;

· При недостаточном количестве грудного молока:

Грудное молоко + специализированная смесь для недоношенных детей (а также СЗВУР, недостаточная прибавка массы тела, необходимость уменьшить объем питания);

Специализированная смесь для недоношенных детей.

Специализированные смеси для недоношенных детей, имеют в названии приставку «пре- (premature)». Состав специализированных смесей откорригирован в соответствии с повышенными питательными потребностями по особым ингредиентам.

Для новорожденных, находящихся в очень тяжелом состоянии для начального энтерального питания при отсутствии грудного молока можно использовать смеси на основе полного гидролиза сывороточного белка (около 30% от общего объема питания).

При отсутствии или недостаточности грудного молока в дальнейшем недоношенным детям целесообразно назначение смесей с добавлением пребиотических волокон-олигосахаридов. При необходимости введения дополнительных продуктов питания необходимо проводить расчеты питания на их откорригированный возраст и принимать индивидуальные решения с учетом особенностей состояния ребенка.

Усилители женского молока: «Пре-Семп», Семпер, Швеция, S-26-SMA», ВайетЛедерли, США.

Смеси на основе полного гидролиза белка: «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «НутрилонПепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия).

Зондовое кормление. Показания для проведения зондового питания: отсутствие сосательного и/или глотательного рефлекса вследствие выраженной морфо-функциональной незрелости; тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией; внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга; ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (внутричерепное кровоизлияние, отек мозга); пороки развития т вердого и мягкого неба, верхней губы; тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Противопоказания для зондового питания: ближайший послеоперационный период после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте; язвенно-некротический энтероколит, парез кишечника, мелена новорожденных, состояние тяжелой гипоксии, некорригируемая ИВЛ, наличие грубых нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, использование миорелаксантов при ИВЛ.

Зонд недоношенному ребенку вводится через нос или рот. Размеры зонда подбираются в зависимости от массы тела ребенка. Необходимо удостовериться, что зонд находится в желудке. Для этого провести оттягивание поршнем шприца желудочного содержимого.

При обычном (дробном) зондовом питании, под действием силы тяжести, длительность кормления должна составлять не менее 10-15 мин. При постоянном зондовом питании объем и скорость введения питания назначается врачом (см. «алгоритм зондового питания»). При дробном кормлении после окончания введения молока постоянный зонд промывают 1-2 мл стерильной воды. Используемые в настоящее время мягкие зонды (силикон, полиуретан, бесфтолатный поливинилхлорид) целесообразно устанавливать не менее, чем на 7-14 дней и дольше, поскольку частое извлечение и установка зонда неприятны для ребенка и могут вызвать осложнения.

После кормления следует поместить ребенка на правый бок или с приподнятым головным концом.

Необходимое количество молока для зондового кормления рассчитывают калорийным методом.

Суточный объем пищи = количество ккал в сутки* масса тела (кг)* 100/калорийность в 100г продукта

Выделяют несколько этапов зондового питания.

I. Адаптация к объему питания.

Гастральное дробное (7-8 раз в сутки) питание: недоношенным с ОНМТ в первые 2 кормления дают стерильную воду или 5% раствор глюкозы, далее половинное грудное молоко. Детям с ЭНМТ, как правило, можно начинать энтеральное питание с этапа гастрального непрерывного питания с начальной скоростью инфузии 1 мл/кг/час. Объем первых 2-3 кормлений определяется исходной массой тела (табл. 4-13). В дальнейшем объем питания увеличивают.

При появлении признаков замедленного опорожнения желудка дробное кормление заменяют непрерывным, оставляя объем и темп его увеличения прежним. Одновременно начинают стимуляцию деятельности кишечника: медикаментозную (прозерин 0,05% 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки, мотилиум 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки, кальция пантетонат 0,025 4 раза в сутки, KCl и др.), физиотерапевтическую (лекарственный электрофорез, импульсные токи), механическую (газоотводная трубка, клизма).

Показание к переводу на непрерывное дуоденальное питание - сохраняющиеся 12 часов признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта. Суточный объем и темп его увеличения прежние. Если на фоне указанных мероприятий в течение 12 часов сохраняются явления дисфункции кишечника, следует начинать непрерывное дуоденальное питание минимальным объемом, сочетая его с парентеральным. Возможен перевод на полное парентеральное питание в течение нескольких суток.

При появлении признаков не переваривания грудного молока или энтеритного синдрома -дробное кормление заменяют на непрерывное с добавлением медикаментов (панкреатин 0,1 3 раза в сутки).

При отсутствии положительной динамики грудное молоко частично заменяют элементной смесью. Суточный объем и темп его увеличения - по схеме.

Сохраняющиеся указанные нарушения служат показателем для «разгрузки» энтерального питания на 1-2 сут. с переводом больного на сочетанное зондовое или полное парентеральное питание.

В настоящее время даже детям с ОНМТ или ЭНМТ пытаются организовать грудное вскармливание. При наличии грудного молока этапы полного зондового питания и отмены зондового питания необходимо проводить с учетом Протокола грудного вскармливания недоношенных (цит. по Шабалову Н.П.), который предусматривает 4 этапа. На 1-м этапе - во время с зондового кормления сцеженным грудным молоком (этап полного зондового питания) ребенку дают сосать пустышку.

1. Начальный этап зондового питания

2. На 2-м этапе - у младенца с глотательным рефлексом (этап отмены зондового питания) осуществляют непитательное прикладывание к груди на 5-10 минут наряду с продолжающимся зондовым кормлением. На 3-м этапе - ребенок сосет и трубочку для кормления и сосок грудной железы одновременно. На 4-м этапе - ребенок высасывает норму молока из груди, таким образом, осуществляется переход не к искусственному, а к грудному вскармливанию.

недоношенный дети вскармливание белок

Список литературы

1. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Смирнов А.Н. Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника. Вопросы практической педиатрии. 2007; 3: 33-45.

2.Софронова Л.Н., Зарецкая Ю.Б., Яшина Н.Ю. Обоснование использования смесей-гидролизатов на начальном этапе энтерального питания глубоконедоношенных детей. Вопросы прак. Педиатр. 2007; 1:48-51.

3.Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И., Цыпин Л.Е. Современные принципы нутритивной поддержки у детей в послеоперационном периоде. Педиатрия. 2006; 6:38-46.

4.Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. Санкт-Петербург. 2000 г.

5.Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Сажинов Г.Ю., Круглик В.И. Энтеральное лечебное питание в комплексной терапии и профилактике заболеваний. Клиническое питание. 2003; 3: 23-25.

6.Мусселиус Ю.С., Михельсон В.А., Степаненко С.М. Нутритивная терапия у детей в послеоперационном периоде. Анест. и реанимат. 2004;1:42-46

7.Володин Н.Н., Мухина Ю.Г. Детские болезни. Неонатология. Том 1. Москва 2011. «Династия» ,103-115

8.Шабалов Н.П. Неонатология. Том 1.Москва 2009, «МЕДпресс-информ». 449-484

Размещено на Allbest.ur

...

Подобные документы

Идеальная пища для младенца. Естественное, смешанное и искусственное вскармливание. Питание кормящей матери. Основные правила введения прикорма. Питание недоношенных детей. Улучшение выживаемости детей и содействие их здоровому росту и развитию.

презентация , добавлен 06.11.2014

Понятие, причины и классификация недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Возможные заболевания у недоношенных детей: анемия, рахит, ретинопатия. Особенности вскармливания недоношенных детей, уход за ними.

курсовая работа , добавлен 07.01.2017

Критерии, степени и группировка причин недоношенности детей. Характеристика основных патологий недоношенности. Распознавание и лечение ретинопатии недоношенных, ее проявления и стадии. Условия выхаживания маловесных новорожденных по методу кенгуру.

реферат , добавлен 02.04.2010

Анатомо-физиологические особенности детей в различные периоды жизни. История создания и значение шкалы Апгар. Сравнительная характеристика доношенных, недоношенных и переношенных детей. Анализ детского грудного вскармливания, а также введения прикорма.

курсовая работа , добавлен 15.04.2010

Анализ историй стационарных больных новорожденных детей с инфекцией мочевыводящих путей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. Снижение антибиотикорезистентности штаммов Enterobacter к цефтриаксону/гентамицину.

статья , добавлен 18.08.2017

История, этиология, патогенез, симптомы и клиническая картина ранней анемии недоношенных. Механизмы, предрасполагающие к заболеванию. Последствия. Терапевтические меры. Риск транфузий для недоношенных. Альтернативы гемотранфузиям. Эпобиокрин Биофарма.

презентация , добавлен 03.03.2016

Знакомство с основными причинами остановки нормального формирования сосудистой системы сетчатки. Ретинопатия недоношенных как сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, приводящее к слепоте. Анализ международной классификации ретинопатии недоношенных.

презентация , добавлен 18.05.2017

Различные степени гипотермии у новорожденных детей. Кювез как место для выхаживания новорожденных. Принцип "кенгуру" как благоприятный метод сохранения тепла у недоношенного новорожденного. Особенности создания "гнездышка" для недоношенного ребенка.

презентация , добавлен 11.10.2012

Характеристика недоношенного ребенка. Особенности дыхания, признаки возникновения осложнений. Организация сестринского ухода при выхаживании недоношенного новорожденного. Особенности работы медицинской сестры на отделении выхаживания недоношенных детей.

дипломная работа , добавлен 25.07.2015

Поддержание оптимального режима жизнедеятельности недоношенного новорожденного ребенка в неонатальном периоде. Роль сестринского персонала в обучении матерей самостоятельному уходу за новорожденными. Определение анатомо-физиологического развития детей.

Глюкозо-/гликоген резервы недоношенных детей очень малы и их хватает всего на несколько часов. Замедленный рост головного мозга вызванный недостатком питательных веществ не компенсируется позднее даже достаточным питанием. Первичная цель должна состоять в том, чтобы как можно быстрее воссоздать фетальную ситуацию полного парентерального питания, а затем постепенно осуществить переход на энтеральное питание.

Цели энтерального питания
Сразу же постнатально у недоношенных детей необходимо быстро начинать парентеральное питание для продолжения физиологического внутриутробного умбиликального транспорта питательных веществ, так как энергетические резервы очень малы и необходимо предотвратить катаболические процессы. У недоношенного весом 100 г количество циркулирующей глюкозы составляет 0,15 г и его хватает только на 8 минут, накопления гликогена определяются в количестве 5 г и их достаточно приблизительно на 5 часов.

Переход с парентерального на энтеральное питание. Следует стремиться к раннему началу энтерального питания, чтобы время парентерального питания, сопровождающегося риском бакте-риальных инфекций, сократить до минимума. Последнее требует сосудистого доступа, что приносит боль ребенку и связано с дополнительными затратами ресурсов ухаживающего персонала. Паравенозные инфузии могут вызывать локальные некрозы, особенно при высоких концентрациях кальция. Кроме того, парентеральное питание стоит дороже, чем энтеральное.
Физическое развитие. До тех пор пока в контролированных рандомизированных интервенционных исследованиях не определен лучший стандарт, развитие плода рассматривается как стандарт и для недоношенного. Эта концепция возникла из наблюдения того, что у многих видов животных развитие головного мозга проходит по плану роста по времени специфичного для каждого вида. Отставание в росте головного мозга в результате недостатка питательных веществ в это время далее не может быть исправлено и при достаточном питании.

У человека это временное окно церебрального роста открыто с последнего трименона берменности до 2 года жизни.
У недоношенных психомоторное развитие кажется остается ограниченным на длительное время, если во время новорожденности окружность головы оказывается ниже 10 персентили.

В одном из контролированных рандомизированных исследований недостаточное поступление энергии в первые 3 недели жизни у недоношенных привело не только к снижению роста тела, но и к остаточным огранчиниям интеллектуального развития.

Требуемые количества питательных веществ
Если персентили веса при рождении сопоставить с персентилями внутриутробного роста, то можно рассчитать, что наибольший прирост 35 г/в день достигается на 35 неделе. В отношении веса тела ежедневная прибавка в весе пребывает константной 17 г/кг веса тела до 35 недели беременности (SSW) (достижение 50 персентили веса при рождении). При этом оказывается, что до 35 недели существует константа потребности в питательных веществах.
При анализах всего тела мертворожденных детей в отношении всех исследованных элементов была установлена узкая линейная взаимосвязь между весом тела и содержанием субстрата. Это по-казывает, что прирост массы тела во всей изученной области от 500 до 4000 г однородно связан. При приросте с 500 до 510 г требуется такое же количество азота, кальция и фосфора, что и при увеличении массы с 3000 до 3010 г.

Из совокупности скорости роста с составом тела количественно становится очевидным, какие ко-личества отдельных элементов увеличиваются у плода ежедневно на кг веса тела.

Величина прироста предполагает поступление достаточного количества питательных веществ.
. Неполная энтеральная резорпция, потери через почки и желудочно-кишечный тракт, а также необходимость осуществления общей поддержки, обуславливают потребности в питательных веществах превышающих величину прироста.
Коэффициент из потребности питательных веществ и величины прироста существенно вариирует между отдельными питательными веществами и, кроме того, может с увеличением возраста меняться (например, кальций). Этот метод расчета потребности в питательных веществах получил название факториальный расчет потребности. То что эти теоретически выведенные количества потребности относятся и к постнатальному росту недоношенных, было показано в многочисленных рандомизированных интервенционных исследо-ваниях (экспериментальный расчет потребности). Так прирост по весу, длине и периметре головки с возрастанием поступления протеинов в пределах от 2,2 до 4 g/kg/в день происходит линейно. Эти эффекты однако наблюдаются только при достаточном поступлении энергии (>100 kcal/kg в день, >419 kJ/kg в день).

Ранее начало энтерального питания - Pro и Contra
Околоплодные воды заглатываются на протяжении наибольшей части беременности, что вероятно способствует росту кишечника. Так диастально от атрезии двенадцатиперстной кишки происходит атрофия кишечника. К концу третьего трименона плод заглатывает ежедневно 500 мл оклоплодных вод и при этом получает около 3 г протеина. Поэтому вероятно справедливо, чтобы очень маленьким недоношенным детям уже в первые дни после рождения давать часто пищу в маленьких ко-личествах. Некротизирующий энтероколит (NEK), который почти исключительно (в 90%) развивается у вскармливаемых недоношенных, до сих заставляет многих неонаталогов, прежде всего северо-американских, относить начало энтерального питания недоношеных на несколько недель. Эта практика противоречит результатам первых рандомизированных интервенционных исследований, согласно которым раннее кормление не ассоциирует с увеличением NEK. В проведенном мультицентрическом исследовании 99 недоношенных с весом менее 1000 г со стандартизированным ранним началом энтерального поступления питания начиная с 48 часов жизни, NEK развился только у 5 детей.

Основания откладывать энтеральное питание до удаления катетеров вен и артерии пупочного канатика (NAK и NVK) изучены недостаточно. В любом случае, в новых исследования следует также учитывать положение NAK (высокое или глубокое). В небольшом рандомизированном исследовании NAK при глубоком положении не ассоциировал с непереносимостью пищи.

Переносимость
Переносимость пищи проверяется на основании нижеследующих критериев:
. охват живота
. остаточный объем желудка до кормления (при зондовом питании)
. окраска остатков желудочного содержимого
. окраска стула и его частота
. результаты абдоминального исследования
Системные исследования по оценке этих критериев измерения количества питания отсутствуют.

Охват живота
Он увеличивается в размерах при полном энтеральном питании недоношенных, как и у плодов, строго пропорционально весу тела., однако колеблется в течение цикла питания на 3,5 см (95 персентиля). Относительный охват живота (охват живота/вес тела) увеличивается при падении веса гиперболически. Эти данные измерения подтверждают визуальное впечатление того, что маленькие, находящиеся на полном энтеральном питании недоношенные, имеют толстый живот.

Скачкообразное увеличение охвата живота должно всегда являться поводом для поиска симптомов (признаков) NEK.

Остатки желудочного содержимого
Зеленое желудочное содержимое у зрелого новорожденного расценивается как фактор риска NEK (I стадия). У недоношенных, наоборот, при отсутствие других признаков непереносимости этому не придается особого значения. Определенная величина дуоденально-гастрольного рефлюкса представляется физиологической. Также возможно непредвиденное дуоденальное ошибочное положе-ние желудочного зонда.

Невозможно определить никаких пограничных значений препрандиального объема желудочного содержимого.
Все выбранные при изучении литературу по проведению питания пограничные значения были ус-тановлены произвольно. Протоколы питания, устанавливающие определенный процент от введен-ного количества пищи в качестве критического остаточного объема желудочного содержимого, приводят к тому, что в самом начале при небольших количествах пищи проведение питания бло-кируется, так как объем остаточного содержимого желудка и количества пищи не коррелируют друг с другом. Также и для недоношенных менее 1000 г выбранные границы от 2 до 3 мл оказа-лись неподходящими. Критическое пограничное значение 5 мл/кг может рассматриваться как на-дежное, после того как в одном из крупных исследований по проведению питания с применением этого значения частота NEK оказалась менее 3% . Вероятно это пограничное значение будет и да-лее применяться.

Лонгитудиналные измерения объема остаточного желудочного содержимого весьма неподходя-щее средство для своевременной идентификации детей с высоким риском NEK. При скачкообраз-ном увеличении следует проводить поиск признаков NEK, особенно, если оно сопровождается другими признаками непереносимости питания.

Выделение мекония
Проходящий интенстинальный пассаж является важной предпосылкой становления питания. При этом время выделения первого мекония не имеет никакого значения, так как его всегда можно спровоцировать, например, с помощью клизмы. Также опустошение толстого кишечника всегда достигаемо. Решающим является выделение мекония из тонкого кишечника. Здесь терминальный илеум предствляет критическую область. Болусная мекониальная и молочная обструкция прояв-ляются обычно именно там. Если не наступает спонтанного улучшения и с помощью массажа жи-вота, и введенное контрастное вещество в толстый кишечник не может достичь термианльного Il-eum или заполнить его, то появляются показания для операции.

Длительно растянутое выделение мекония сигнализирует о нарушенной интестинальной мотильно-сти и ассоциирует с задержкой становления питания.

Нет никаких установленных методов ускорения выделения мекония и установления интестинально-го пассажа. В клинической практике (не подтвержденное рандомизированными исследованиями) хорошо зарекомендовало себя оральное введение изомолярного разбавленного водорастворимого контрастного вещества (например, Solutrast 300; 5 ml/kg), чтобы после радиологического исключе-ния обструкции форсировать выделение мекония. Радиологический контроль через 12 часов пока-зывает продвижение. Следует ли в дальнейшем подключать контроль за функцией щитовидной железы, так как даже неионизированные контрастные вещества могут содержать в небольшом ко-личестве свободный йод, пока не изучено. Также альтернативно применяемые методы, такие как ректальная аппликация смесей ацетилцистеин-гастрографин или Tween 80, не изучались в интер-венционных исследованиях.
. Если имеются клинические признаки нарушения пассажа мекония в области терми-нального илеума, то всякое энтеральное поступление молока является критическим.
Растворы углеводов или электролитов могут также применяться для стимуляции кишечника, так как они полностью резорбируются.

Propulsivum Cisaprid в связи с ассоциированым с ним удлинением времени QT изъят с рынка. Ан-тибиотик эритромицин, мотилинагонист, ускорял существенно построение питания (терапевтическое показание) в одном из рандомизированных исследований на недоношенных детей с весом 1000-1500 г, которые в 14 дней переносили менее 75 мл/кг молока, в дозировке 4-кратно по 2,5 mg/kg орально. Профилактическое в низкой дозировке лечение всех недоношенных детей эритромици-ном, в связи с благоприятствием для появления резистентных бактерий, расценивается весьма критически.

Результаты абдоминального обследования
Даже при мягком животе и нормальных или отсутствующих остатках желудочного содержимого отдельные, видимые, дилатированные, выстоящие петли кишечника в совокупности с персисти-рующим пальпируемым сопротивлением, особенно в правой нижней части живота, указывают на нарушения пассажа. При этом следует предполагать обструкцию в области терминального илеума и далее молоко не должно более вводиться, даже если не определяется повышенного количества желудочных остатков.

Зондовое питание и переход
В связи с недостаточной зрелостью координации сосания глотания и при сроке менее 34 SSW гес-тационного возраста часто требуется зондовое питание. Назальные зонды представляют сущест-венное препятствие дыханию и поэтому должны выбираться как можно более тонкие. Оральные зонды при раннем начале применения хорошо переносятся. Дуоденальное положение зонда для обхождения опорожнения желудка мало изучено и, вероятно, связано с более высокой величиной осложнений. Продолжительное зондирование в отличие от болусного зондирования должно резер-вироваться для особых показаний, хотя оно в физиологических экспериментах кажется имеет и достоинства (меньшее влияние на остаточный объем легких, упорядоченная интердигестинвая пропульсивная перистальтика, более быстрое опорожнение желудка). Во многих контролированных исследованиях не было отмечено никакого преимущества в отношении скорости создания питания, гастроинтестинальных осложнений и роста.

Ранее предложение орального питания респираторно стабильным детям определенно возможно до 30 SSW.

Может ли ранняя стимуляция сосания и глотания ускорить переход на оральное питание, пока не исследовано (улучшение координации сосания глотания?). Также ускоряет ли переход и возможно ли при этом избегать зондовых осложнений проводя раннее удаление желудочного зонда при на-личии стагнации роста, пока не изучено. В одном контролированном рандомизированном иссле-довании гимнастика основания рта ускоряла переход на полное оральное питание. Важно, что се-годня в отличие от прошлого, практически все крайне маленькие недоношенные, даже при поздней стимуляции сосания-глотания, выписываются без желудочного зонда.

Минимальное энтеральное питание
В то время как в континентальной Европе, начиная приблизительно с 1980 года недоношенные де-ти все более раньше переводились на энтеральное питание, то очень маленьким недоношенным, особенно во многие северо-американских клиниках, еще и сегодня в первые недели жизни неиз-менно отказывается в энтеральном питании. Чтобы избежать интестинальной атрофии там был раз-работан концепт «минимального энтерального питания» (MEN , «trophic feeding», «intestinal prim-ing»). MEN предполагает ежедневное поступление менее, чем 25 ml/kg молока, сопровождаемым полным парентеральным питанием (TPN), в течение по меньшей мере 5, скорее 14 дней, не рас-сматривая вопроса об увеличении питания.

MEN преследует цель способствовать созреванию желудочно-кишечного тракта, подготовить ки-шечник к интестинальному питанию и, вместе с тем, сократить время до полного энтерального пи-тания и, наконец, снизить частоту NEK. Этому концепту однако противоречит наблюдение того, что NEK развивается тем позднее (после 2 недели), чем меньше и незрелее недоношенный ребенок. В 17 контролированных и рандомизированных исследованиях проводилось сравнение TPN плюс MEN с исключительно TPN без энтерального поступления пищи, без того чтобы проявилось клини-чески значимое преимущество или снижение частоты NEK. Из экспериментов на животных извест-но, что при используемый при MEN объем пищи слишком мал, чтобы оказывать какой либо значи-мый физиологический эффект.

Состояние исследований. До сих пор существует только одно контролированное рандомизиро-ванное исследование, в котором MEN сравнивался с ранним устроением питания. В группе MEN у 1 из 74 (1,4%) детей развился NEK, при раннем энтеральном устроении питания это произошло у 7 из 70 детей (10%, p<5%). Эта работа получила противоречивую оценку. Она была прекращена по-сле промежуточной оценки, целевой критерий (NEK) оценивался не в слепую, поступление молока началось только на 10 день в обеих изучаемых группах, так что не осуществлялось ни одного из концептов питания, и наконец критике подвергся и статистический дизайн. Таким образом ответ на этот важный вопрос и далее остается без ответа.

Увеличение количества пищи
Ее скорость не является существенным фактором риска NEK. В 3 рандомизированных исследова-ниях были оценены величины возрастания 10-35 ml/kg в день, при этом не было выявлено никакого влияния на частоту NEK. При раннем энтеральном построении питания у недоношенных детей ме-нее 1500 г при величине увеличения в 16 ml/kg в день частота NEK составляла 3% .

Переход с парентерального питания на энтеральное питание

Энтеральные потребности в энергии и пище в связи с неполной резорпцией и собственными по-требностями кишечника, то есть First-pass-Metabolismus, превышают таковые перэнтерального пи-тания (см. Потребности в питательных веществах). Небольшие энтеральные количества пищи (<50 ml/kg/ в день) поэтому не учитываются в балансе питательных веществ при полном (100%) парентеральном питании. При более высоких энтеральных количествах пищи можно подходить в общем или дифференцировано.

При общем подходе полное парентеральное питание уменьшается на 50%, как только энтеральный объем пищи (молоко для недоношенных или женское молоко) вводится в пределах 51-100 ml/kg/в день. При более высоких количествах молока парентерально исключительно вводится глюкоза во избежании гипогликемии.

При дифференцированном подходе парентеральное поступление отдельных питательных веществ и электролитов устанавливается на основании ежедневной потребности и соответствующей кон-центрации в плазме. Для кальция и фосфата, кроме того, учитываются концентрации в спонтанной моче. В отношении витаминов и микроэлементов представляется оправданным и далее оценивать потребности. Поскольку поступление протеина не измеряется на основании аминокислот в плазме, то следует учитывать, что энтеральные потребности в протеине приблизительно на 0,5-1 g/kg/в день выше парентеральной потребности в аминокислотах.

Вид питания для недоношенных

Недоношенные нуждаются в более высоком поступлении питательных веществ, чем рожденные в срок, так как они должны быстрее расти. Поэтому они должны вскармливаться или обогащенным материнским молоком или питанием для недонршенных детей. Это обогащенное питательными веществами питание должно по меньшей мере даваться до рассчетного срока родов и при отста-вании в росте (<3.-10. персентили) и далее до достижения возраста 3-6 месяцев. Это вероятно имеет большее значение для мальчиков, чем для девочек.
Важнейшее качество питания для начала кормления состоит в том, чтобы оно хорошо транспорти-ровалось и не приводило к обстипации или обструкции. Питательная ценность может при этом, как и у материнского молока, быть недостаточной. Хотя даже данные касающиеся научно доказанных (контролированные рандомизированные исследования) возможных преимуществах материнского молока для недоношенных обескураживающи, тем не менее, не в последнюю очередь возможные физиологические преимущества с материнской стороны говорят за то, чтобы прежде всего отда-вать предпочтение супплементированному материнскому молоку перед питанием новорожденных. Этот подход сохраняет выработку молока. И дает матери возможность позднее вскармливать ребенка грудью.

Материнское молоко должно назначаться недоношенному ребенку.

Так как не только энергии, но всех питательных веществ содержится недостаточно, то индустри-альным добавкам отдается предпочтение перед домашними смесями углеводов-жиров-протеинов. Супплементация в исследованиях вводилась с поступления материнского молока в 100 ml/kg/в день и, кажется не оказывала никакого влияния на переносимость, даже если и отсутствовали прямые сравнительные исследования.

Существенная проблема супплементации женского молока имеющимися в продаже в Германии и Северной Америке супплементом состоит в том, что все они рассчитаны исходя из содержания пи-тательных веществ ранее отсосанного материнского молока. Содержание протеина в отсосанном материнском молоке однако снижается, например в первые 6 недель с 1,7 g/dl до ниже 0,9 g/dl. Чтобы и далее покрывать потребность в питательных веществах и, особенно в протеине, сущест-вует возможность «слепого» без измерения способа через несколько недель добавлять протеино-вый порошок или более высокое количество супплемента. Ориентировка на концентрацию амино-кислот в плазме или концентрацию азота делает возможным соответствующее потребности поступ-ление протеина. В связи с вариирующим содержанием питательных веществ в материнском моло-ке отдельные клиники перешли на проведение анализа их состава через регулярные промежутки времени (например, еженедельно), чтобы проводить целенаправленную супплементацию. При не-достаточном росте может иметь преимущество осуществление перехода на питание для недоно-шенных и, вместе с тем, на определенное поступление питательных веществ.

Насколько следует придавать значение бактериальной колонизации материнского молока, систем-но не изучалось. Весьма существенно, что не проводилось никаких контролированных рандомизи-рованных сравнительных исследований в отношении возможных преимуществ или недостатков между супплементирвоанным материнским молоком и питанием для недоношенных детей. Верти-кальная передача цитомегалии через сырое женское молоко у недоношенных детей может вызы-вать жизне-угрожающие цитомеаловирусные инфекции. Таковые наблюдения в Тюбингине и 3 на-ших пациентов побудили некоторых неонаталогов не давать недоношенным со сроком гестации <30 недель никакого сырого материнского молока, если матери являются CMV-IgG-позитивными. Исходили из того, что недоношенные, начиная с гестационного возраста 30 SSW с уже к этому сроку зрелым трансплацентарным трансфером анттел, достаточно хорошо защищены.

Питание недоношенных детей на основе протеин-гидролизата ускоряет, по сравнению с обычным питанием для недоношенных детей (нативный протеин), желудочно-кишечный пассаж и построение питания.

Редуцированное высвобождение -Casomorphinen могло бы также, как и более высокие концен-трации мотилина, способствовать этому эффекту. В отличие от результатов ранее проведенных ис-следований с помощью современных гидролизатов белка в плазме достигаются такие же концен-трации аминокислот, как и при питании нативным протеином молока.

Концентрации кальция и фосфора при начальном питании во время комплементарного паренте-рального питания могут оказаться столь же низкими, как и в материнском молоке и, поэтому веро-ятно могут действовать антипутридно. С поступления молока в 100-150 ml/kg/ в день должна про-водится соответствующая потребности супплементация. В связи с низкой резорпцией кальция тре-буется более высокое Ca/P-соотношение в питании, как это имеет место быть в организме (1,4: 1).

Диагностика при замедленном росте (<17 g/kg/d)

Она должна осуществляться согласно следующим этапам:
1. Расчет поступления субстрата и энергии - при питании материнским молоком необходимо учи-тывать, что содержание питательных веществ сильно колеблется индивидуально и несмотря на достаточное поступление по объему получается очень мало питательных веществ.
2. Анализ кислотно-щелочного баланса для выявления гиперхлоремического ацидоза - Только при оральном или энтеральном поступлении лактат-глюконата или гидрогенкарбонат солей можно у некоторых несмотря на достаточное поступление энергии не прирастающих детей со значения-ми рН <7,3 достичь роста.
3. Анализ резорпции питательных веществ, мочевины или концентраций аминокислот в плазме. Следует стремиться при достаточном поступлении энергии поступления протеина увеличивать до тех пор пока мочевина в плазме не окажется на уровне 30-35 mg/dl и таким образом укажет на переизбыток поступления белка.

Супплементация железом
Американская Академия Педиатрии рекомендует недоношенным детям в возрасте 2 месяцев или, если их вес не достигает 2000 г, или при выписке домой начинать проводить супплементацию же-лезом в дозе 2-3 mg/kg. Теоретические соображения привели к рекомендации, что самое позднее начинать назначение железа тогда, когда вес при рождении увеличится в 1,6 раза. К этому вре-мени врожденные накопления железа в гемоглобине иссякнут, и более не может образовываться никакого гемоглобина необходимого для увеличения объема крови. Потери связанные с диагно-стическими мероприятиями при этом не учитываются. Поэтому при рождении ребенок весящий 500 г согласно этому должен получать супплементацию железа начиная с веса 800 г. В одном рандо-мизированном исследовании с ранним (как только скармливается 100 ml молока в день на кг веса в день) и поздним (61 день) начале назначения железа при раннем начале реже отмечались дефи-цит железа или требовалась трансфузия после 14 дня жизни. Из-за плохой и индивидуально раз-личной резорпции у отдельных детей, даже при дозе 8 mg/kg железа ежедневно, определяется анемия, реагирующая на еще более высокую дозу (12-16 mg/kg).

Недоношенные дети сразу же постнатально должны получать парентеральное пита-ние, переход на энтеральное питание должен происходит как можно скорее.
. Потребность в питательных веществах превышает величину прироста, коэффициента потребности питательных веществ и величина прироста вариирует как в зависимости от питания, так и от возраста ребенка.
. Переносимость энтерального питания определяется на основании охвата живота, объема остаточного желудочного содержимого перед кормлением, цвета содержимого желудка, окраски стула и его частоты и по результатам абдоминального обследова-ния. При скачкообразном увеличении охвата живота или объема остаточного желу-дочного содержимого всегда следует искать признаки NEK. Не устраняемая мекони-альная или молочноболусная обструкция в терминальном илеуме является показани-ем для оперативного лечения.
. Женское молоко должно быть обогащено. При недостаточном росте при достаточном поступлении энергии концентрация мочевины менее 20-30 mg/dl указывает на возмож-ный недостаток белка. При недостаточном росте переход на питание для недоношен-ных детей и, вместе с тем, на установленное поступление питательных веществ может иметь преимущества.
. Необходима достаточное возмещение железа. Оно должно происходить как можно раньше, приблизительно начиная с потребления молока 100ml/kg.

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕМАТЕРИАЛЫ ДЛЯРАЗРАБОТКИ ПРОТОКОЛА

Энтеральное вскармливание недоношенных детей*

И.И. Рюмина, М.В. Нароган, Е.В. Грошева, Д.Н. Дегтярева

* ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

ВВЕДЕНИЕ

Энтеральное питание - вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных, молочные/аминокислотные смеси) вводятся через желудочно-кишечный тракт в полном или частичном объеме с помощью различных способов: перорального (соска, грудное вскармливание), зондового и хирургического (гастросто-мия, еюностомия, эзофагостомия).

Полное энтеральное питание. Энтеральное питание, считается полным, когда все нутриенты вводятся через желудочно-кишечный тракт и соответствуют физиологическим потребностям ребенка в зависимости от фактической массы, постконцептуального возраста и тяжести заболевания.

Частичное энтеральное питание. Энтеральное питание считается частичным, когда вводимые энтераль-но питательные вещества не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, и требуют восполнения с помощью парентерального способа введения нутри-ентов.

Показания для проведения энтерального питания (А)

Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением:

Противопоказания к проведениюэнтерального питания (А)

■ Пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства.

■ Нарушения центральной гемодинамики, требующие:

■ проведения реанимационных мероприятий;

■ введения высоких доз вазопрессорных средств для поддержания нормального АД;

■ введения глюкокортикоидных препаратов.

Вскармливание новорожденного следует отложить

на 24-48 ч, пока гемодинамика не стабилизируется.

■ Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий лечения ибупрофеном или хирургической коррекции.

Энтеральное питание следует отложить до завершения курса лечения.

■ Тяжелая асфиксия при рождении (тяжелое состояние новорожденного, включающее оценку по шкале Апгар 3 и менее баллов на 5-й минуте жизни, тяжелый метаболический ацидоз, судороги, полиорганную недостаточность).

Энтеральное питание откладывается не менее чем на 24-48 ч.

■ Желудочное/кишечное кровотечение.

Энтеральное питание откладывается не менее

чем на 24 ч.

■ Некротизирующий энтероколит.

Сроки возобновления энтерального питания зависят от стадии заболевания и регламентируется клиническими рекомендациями по ведению детей с соответствующей патологией.

■ Тяжелые проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта (выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики, патологическое содержимое в желудке).

■ Гипотермия (вследствие дефектов ухода), температура тела 36,5 °С и менее).

■ Гипоксемия.

Назначение или возобновление энтерального питания в последних трех случаях проводят, ориентируясь на клиническое состояние ребенка.

Ранним энтеральным питанием считается начало кормления в пределах первых 72 ч жизни. Время первого кормления и начальный объем определяют гестационный возраст, масса при рождении и тяжесть состояния ребенка.

Преимущества раннего энтерального питания (А):

■ способствует развитию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за счет стимуляции секреции гормонов, предотвращает развитие атрофии слизистой

кишечника, улучшая толерантность к увеличению пищевой нагрузки в последующем;

■ способствует более быстрому достижению полного энтерального питания, снижая длительность парентерального питания и функционирования центральных/периферических венозных катетеров, и вероятность инфекционных осложнений;

■ снижает длительность полного парентерального питания, уменьшая вероятность развития холе-стаза;

■ позволяет снизить длительность пребывания больного в стационаре, стоимость лечения и выхаживания.

Способы введения питательного субстрата

Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:

■ постконцептуальный возраст (ПКВ) 34 нед и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 нед;

■ масса тела 1500 г и более;

■ сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием;

■ отсутствие дыхательных нарушений и респираторной поддержки.

Кормление из бутылочки через соску. Недоношенные дети более 32 нед ПКВ независимо от массы тела могут, как правило, кормится из бутылочки:

■ при наличии сосательного рефлекса скоординированного с глотанием;

■ с дыхательной недостаточностью, не требующей респираторной поддержки.

Кормление через зонд показано:

■ недоношенным детям <32 нед ПКВ, независимо от массы тела при рождении;

■ недоношенные детям >32 нед ПКВ независимо от массы тела при:

■ неэффективном сосании;

■ отсутствии координации сосательного рефлекса с глотанием;

■ дыхательных нарушениях > 1 балла по шкале Силь-вермана;

■ необходимости респираторной поддержки;

■ при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.

Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений.

Зондовое введение нутриентов осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:

■ непрерывный (пролонгированный) - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24 ч;

■ периодический (капельное или болюсное) - введение суточного объема энтерального питания в тече-

ние 24-часового периода, с интервалами на отдых. Кратность введения, длительность разового введения, интервал между кормлениями, а также объем каждого последующего кормления устанавливается врачом для каждого ребенка.

При проведении капельного питания резервуар с эн-теральным субстратом должен размещаться под углом 450 к плоскости размещения насосной системы с целью предотвращения потери жиров.

Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или самотеком.

Для детей с ОНМТ и ЭНМТ предпочтительным является периодическое капельное питание.

Преимущества капельного периодического способа введения энтерального субстрата (В).

■ Предотвращает образование стрессовых язв и ва-гусные реакции.

■ Снижает риск аспирации и растяжения желудка.

■ Снижает потери энергии.

■ Способствует лучшему усвоению питания.

Хирургический способ (гастростомия, еюностомия,

эзофагостомия) показан при полной непроходимости верхних отделов ЖКТ.

Трофическое (минимальное энтеральное) питание недоношенных детей (А)

Трофическое питание (минимальное энтеральное питание) введение энтерального субстрата в объеме до 25 мл/кг/сут. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.

Начало кормления с трофического питания показано новорожденным:

■ с гестационным возрастом <32 нед;

■ с массой тела при рождении <1500 г.

Объем остаточного содержимого желудка при трофическом питании может превышать разовый объем и не является патологическим при отсутствии других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза.

Прокрашивание остаточного желудочного содержимого желчью при трофическом питании без других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза, не является противопоказанием к увеличению объема энтерального питания; этот признак в изолированном варианте у глубоко недоношенных детей на 1-2-й неделе жизни обусловлен незрелостью моторики ЖКТ.

После периода трофического питания безопасно увеличивать объем питания на 10-25 мл/кг/сут (А).

Объем остаточного содержимого желудка при суточном объеме питания, превышающем трофическое, до 1/3 разового объема является вариантом нормы.

Нет необходимости регулярно контролировать остаточное содержимое желудка при отсутствии проявлений дискинезии ЖКТ. Активная аспирация остаточного желудочного содержимого противопоказана.

При проведении NCPAP показано открытие зонда за 5 мин до кормления для предотвращения аэрофагии и вздутия живота.

Смена оро-/назогастрального зонда производится 1 раз в нед.

Пероральные лекарственные препараты назначаются при объеме энтерального питания более 80 мл/кг/сут.

ПИТАТЕЛЬНЫЙ СУБСТРАТ

Предпочтительным продуктом энтерального питания для недоношенного новорожденного является нативное материнское молоко (А).

Преимущества нативного молока:

■ сохраняет все защитные факторы;

■ способствует более быстрой эвакуации из желудка;

■ обеспечивает лучшее всасывание жиров;

■ стимулирует моторику ЖКТ;

■ снижает риск возникновения некротизирующего энтероколита;

■ снижает вероятность тяжелого течения бронхоле-гочной дисплазии и ретинопатии недоношенных;

■ обеспечивает лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие.

В процессе созревания грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и минерального состава, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока с помощью фортификатора - мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов.

Показания для обогащения грудного молока (А):

■ масса тела при рождении <1800 г;

■ гестационный возраст <32 нед;

■ проявления постнатальной гипотрофии в возрасте 2-х нед и старше.

Условия и правила обогащения грудного молока

■ Обогащение грудного молока проводится при достижении суточного объема энтерального питания начиная с 80 мл/кг.

■ Обогащение молозива и переходного молока нецелесообразно ввиду их изначально высокой осмо-лярности за счет большего содержания белка и натрия по сравнению со зрелым молоком.

■ В полном объеме проводится обогащение только зрелого молока, которое синтезируется после 12-х суток жизни. Обогащение зрелого грудного молока повышает его осмолярность до 400 мосм/кг,

что может быть причиной дискинезии ЖКТ. Повышение осмолярности грудного молока при обогащении происходит в течение 20 мин от начала добавления фортификатора, и в течение последующих 24 ч осмолярность не меняется, поэтому сокращение времени кормления и изменение режима питания не предотвращают возможность дискинезии ЖКТ, обусловленную повышенной осмолярностью питательного субстрата.

■ В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4-1/2 рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания рекомендуется полное обогащение, согласно инструкции производителя.

При отсутствии материнского молока альтернативным продуктом питания недоношенных детей являются специализированные смеси для недоношенных и маловесных детей, которые в настоящее время представлены в двух формах - жидкой и сухой. Готовые стерильные жидкие специализированные смеси для вскармливания новорожденных имеют преимущество перед сухими смесями, так как исключают возможность контаминации, а также имеют гарантированно точный состав. Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объем энтерального питания, который может усвоить ребенок. Назначение адаптированной молочной смеси для доношенных детей, ориентировочно, возможно при достижении массы 3000 г, но при условии, что усваиваемый объем будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка соответствуют скорригированному возрасту.

Смеси с высоко гидролизованным белком рекомендуются недоношенным детям при непереносимости белка коровьего молока и после перенесенного НЭК. Рутинное использование смесей, содержащих высокогидролизо-ванный белок, для вскармливания недоношенных детей не рекомендуется в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей.

Следует подчеркнуть, что смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве белкового компонента, противопоказаны в виде стартового и основного энтерального субстрата в связи с низким содержанием минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей. Высокая осмолярность этих продуктов в качестве стартового энтерального субстрата может неблагоприятно воздействовать на ЖКТ ребенка.

РАСЧЕТ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Расчет энтерального питания производится калорийным методом с учетом вводимого белка и энергетической ценности используемых энтеральных субстратов.

Потребность в белке (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в белке зависит от массы тела при рождении и составляет:

■ 4-4,5 г/кг/сут при массе тела <1000 г;

■ 4-3,5 г/кг/сут при массе тела 1000-1800 г;

■ 3,5-3,2 г/кг/сут при массе тела 1800-2200 г;

■ 3,2-2,5 г/кг/сут при массе тела 2200-3000 г;

■ 2,2 г/кг/сут при массе тела >3000 г.

Потребность в энергии (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в энергии составляет 110-135 ккал/кг/сут. Энергообеспечение увеличивается по мере возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1. Минимальная потребность в энергообеспечении в зависимости от возраста

| День жизни 1 2 з 4 5 ■щи 8- 10

Ккал/кг 30-40 40 50 60 70 80 90 100- -135

Потребность в жидкости (А)

Допустимый объем при полном энтеральном питании при условии, что назначенный объем питания восполнит потребность в нутриентах и энергии, составляет 135-200 мл/кг/сут. Детям, нуждающимся в респираторной поддержке и кислородотерапии, имеющим признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности не рекомендуется увеличение объема более 160 мл/кг/сут (табл. 2).

Таблица 2. Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от массы и возраста ребенка (мл)

Сутки жизни/ масса тела Более 2000 г Менее 2000 г

2-3 70-90 90-120

4-5 Ш\ 90-120 120-140

6-7 120-160 140-160

более 7 160-180 (135-200) | 160-180 (135-200)

Потребность в витаминах

Потребность недоношенных детей в витаминах и микроэлементах представлена в табл. 3.

Высокая потребность недоношенных детей в нутриентах и жидкости обусловливает проведение энтерального питания в комбинации с парентеральным. Детям, родившимся на 34-й неделе гестации или менее и/или с массой тела при рождении 2000 г, показано проведение парентерального питания с дотацией недостающих нутриентов до физиологической потребности в зависимости от суток жизни. Детям, родившимся в срок более 34 нед гестации

Таблица 3. Суточная потребность в витаминах и микроэлементах (А)

Нутриенты Потребность кг/день

Витамин А мкг 400-1000

(1 мкг = 3,33 МЕ)

Витамин й, МЕ 800-1000 МЕ/день (независимо от массы тела)

Витамин К, мкг 4,4-28

Витамин Е мг 2,2-11

Витамин С, мг 11-46

Витамин В1, мкг 140-300

Витамин В2, мкг 200-400

Витамин В., мкг 45-300

Витамин В12, мкг 0,1-0,77

Фолаты, мкг 35-100

Ниацин, мкг 380-5500

Биотин, мкг 1,7-16,5

Пантотенат, мг 0,33-2,1

Натрий, мг 69-115

Калий, мг 66-132

Соли кальция, мг 120-140

Фосфор, мг 60-90

Магний, мг 8-15

Железо, мг 2-3

Цинк, мг 1,1-2,0

и с массой тела более 2000 г до 48 ч жизни показано проведение парентерального питания с дотацией глюкозы и электролитов, если объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в энергии и жидкости. После 48 ч жизни этим детям показано проведение парентерального питания с дотацией всех недостающих субстратов, если назначенный объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в нутриентах, энергии и жидкости.

МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Для недоношенных детей оценка тяжести состояния, проведенная с помощью шкалы клинического индекса риска (CRIB), наряду с состоянием ЖКТ является основополагающей для принятия решения о начале энтерального питания (табл. 4). Для детей с массой тела менее 1500 г и/или сроком гестации 32 нед итоговая оценка по CRIB подводится в 12 ч жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 1-3). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, нуждающихся в респираторной поддержке, итоговая оценка по CRIB подводится в 6 часов жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 4, 5). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, не нуждающихся в респираторной поддержке, оценка по CRIB не показана и начало энтерального кормления возможно сразу после рождения (алгоритм 6).

Таблица 4. Прогностическая шкала оценки тяжести новорожденных CRIB (Clinical Risk Index for Baby - индекс клинического риска для младенцев)

| Фактор | | Баллы |

Вес при рождении, г

Более 1350 0

Срок гестации, нед

Врожденные пороки (исключая не совместимые с жизнью)

Не угрожают для жизни 1

Угрожающие жизни 3

Максимальный избыток оснований в первые 12 ч, ммоль/л

Более -7,0 0

7,0 до -9,9 1

10,0 до -14,9 2

Минимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

Максимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Контроль эффективности энтерального питания проводится с учетом оценки физического развития недоношенного ребенка и ряда лабораторных параметров.

■ Показатели физического развития. Целью является достижение скорости роста, соответствующей внутриутробной (прибавка массы 15 г/кг/сут, роста >0,9 см/нед, окр. гол >0,9 см/нед); в дальнейшем -догоняющий рост. С учетом перцентильных кривых нормальными считаются показатели физического развития ребенка в пределах от 10 до 90% (см. рисунок).

■ Лабораторные показатели. Содержание гемоглобина определяется 1 раз в 7-10 дней. Содержание в крови белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, щелочной фосфа-

тазы определяется 1 раз в 2 недели (по показаниям - чаще). Низкие значения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) могут указывать на дефицит белка. Уровень альбумина для оценки нутритивного статуса менее специфичен у недоношенных детей, однако, низкие значения альбумина (менее 25-26 г/л) в совокупности с низким показателем мочевины могут указывать на дефицит белкового обеспечения. Уровниь щелочной фосфатазы является одним из лабораторных тестов для диагностики остеопе-нии. Уровень фосфора менее 1,3 ммоль/л и щелочной фосфатазы более 800-1000 ЕД/л свидетельствуют о развитии остеопении.

Недоношенные с особыми потребностями питания

Детис синдромомхолестаза

■ Увеличение калоража до 125% от физиологической потребности.

■ Повышенное содержание СЦТ (не менее 30%, оптимально 40-50% в зависимости от степени выраженности холестаза).

■ Жирорастворимые витамины назначаются перо-рально при длительности холестаза более 10 дней (витамин D3 800-1200 МЕ/день, витамин Е 50120 МЕ/день, витамин А 2500-5000 МЕ/день, витамин К 1 мг/кг/день). Учитывая высокое содержание витамина А в специализированных смесях для недоношенных детей, назначение препарата витамина А перорально должно проводиться под контролем сывороточного уровня. Косвенным признаком дефицита витамина К является снижение протром-бинового индекса или повышение международного нормализованного отношения (МНО).

■ Дополнительное назначения препаратов кальция (50 мг/кг), цинка (1 мг/кг) и фосфора (25 мг/кг).

Дети с тяжелой формой бронхолегочной дисплазии (БЛД), сердечно-сосудистой недостаточностью

■ Необходимо избегать перегрузки жидкостью.

■ Может потребоваться ограничение объема (от 135 до 160 мл/кг/сут).

■ В случаях недостаточного роста требуется увеличение калоража.

■ Обеспечение потребности в витамине А (до 1500 мкг/кг/сут).

В условиях повышенной энергетической потребности и ограничения жидкости может рекомендоваться лечебная высококалорийная смесь 100 ккал/100 мл.

Распределение показателей массы тела, длины и окружности головы от 3-го до 97-го центиля

Приложение

АЛГОРИТМ 1. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <27 НЕД ГЕСТАЦИИ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ

CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 2. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ С ГЕСТАЦИОННЫМ ВОЗРАСТОМ >27 И <32 НЕД ИЛИ <1500 Г С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 3. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <32 НЕД ГЕСТАЦИИ ИЛИ <1500 Г

С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB > 5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 4. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 5. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB >5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 6. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г

БЕЗ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Кормление возможно сразу после рождения молозивом или смесью для недоношенных детей

1-й день кормления - до 20 мл/кг/сут каждые 3 ч болюсно зонд/соска

2-й день кормления - 20-40 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

3-й день кормления - 40-60 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

4-й день кормления - 60-80 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

5-й день кормления - 80-100 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

6-й день кормления - 100-120 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

7-й день кормления - 120-140 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

8-й день кормления и более - >140-160 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

Оценка состояния ребенка и функции ЖКТ каждые 3 ч

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении: Пер. с англ. / Под ред. Е.Н. Бай-бариной.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 176 с.

2. Безопасное приготовление, хранение и обращение с сухой детской смесью. Руководящие принципы.- ВОЗ, 2007. - 26с.

3. Ведение детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Клинический обзор международных данных // Информационно-образовательный вестник. Здоровье семьи.- 2011 - № 2. - 24 с.

4. Вскармливание недоношенных детей. Методические рекомендации / Сост.: Нароган М.В., Ворона Л.Д., Коровина И.В. - М., 2012. - 32с.

5. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое письмо / Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, В.И. Широковой. - М., 2011. - 70 с.

6. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей // Вопр. соврем.педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 39-43.

7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - М., 2011. - 68 с.

8. Пясецкая Н.М. Ранняя анемия недоношенных детей: Профилактика и лечение рекомбинантным эритропоэтином (эпоэтин-бета): Учеб.пособие. - Киев, 2004. - 26с.

9. Рациональное вскармливание недоношенных детей: Методические указания / Боровик Т.Э., Яцык Г.В, Ладодо К.С. и др. - М., 2012. - 68 с.

10. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации.- М.: Медицинская литература, 2011. - 568 с.

11. Современные принципы выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: Учеб. пособие / Сост.:Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Нароган М.В. и др. - М., 2011. - 27с.

12. Шаафсма А., Грибакин С.Г., Гаранкина Т.И., Давыдовская А.А. Значение оптимального переваривания белка для повышения его пищевой ценности, формирования полезной кишечной микрофлоры и уменьшения сенсибилизации иммунной системы // Педиатрия. - 2013. - Т.92, № 1. -С.93-96.

13. Aggett P.S., Agostoni С., Axelsson I. et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2006. -Vol. 42. -P. 596-603.

14. AgostoniL,Axelsson I., Goulet O. et al. Preparation and handling of powdered infant formula: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2004. -Vol. 39. -P. 320-322.

15. AgostoniL,Buonocore G. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Pae-diatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr.- 2010. - Vol. 50. - P. 1-9.

16. Alison Leaf, Jon Dorling, Stephen Kempley et al. Early or Delayed Enteral Feeding for Preterm Growth-Restricted Infants: A Randomized Trial // Pediatrics.- 2012. - Vol. 129. - P. e1260.

17. Agarwal R., Singal A. 2004 Effect of Fortification with Human Milk Fortifier (HMF) and other Fortifying Agents on the Osmolality of preterm Breast Milk // Indian Pediatr.- 2004.18. Ar-slanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr. Gastroenterol.Nutr.:POST ACCEPTANCE, 15 July 2013.

18. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? // J. Peri-natol.- 2006. -Vol. 26. - P. 614-621.

19. Barrus D.M. Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants // Research and Reports in Neonatology.- 2012. - Vol.2. - P. 25-31.

20. Bhatia J. Human milk and the premature infants // J. Perina-tol. - 2007.- Vol.27. - P. S71-74.

21. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants // J. Peri-natol. - 2005. - Vol.25. - P. S15-16.

22. Policy statement: breastfeeding and the use of human milk. // Pediatrics. - 2012. - Vol. 129(3). - P. e827-841.

23. 24. Carlo D., Simone P., Jacopo B. et al. Near-Infrared Spectroscopy Measurements of Splanchnic Tissue Oxygenation During Continuous Versus IntermittentFeedingMethod inPretermIn-fants // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. - 2013. - Vol. 56 (6). -P. 652-656.

24. Christensen R.D., Henry E. et al. Pattern of daily weight among low weight neonates in the neonatal intensive care unit: data from a multihospital health-care system // J. Perinatol. -2006. - Vol. 26. - P. 37-43.

25. Cooke R., Embleton N., Rigo J. et al. High protein pre-term infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth // Pediatr. Res. - 2006. - Vol.59(2). - P. 265-270.

26. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M.P., Paap M.C. et al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology.-2012. - Vol. 102. - P. 276-281.

27. Cossey V., Vanhole C., Eerdekens A. et al. Pasteurization of Mother"s Own Milk for Preterm Infants Does Not Reduce the Incidence of Late-Onset Sepsis // Neonatology.- 2013. - Vol. 103. - P. 170-176.

28. De Curtis M., Rigo J. The nutrition of preterm infants // Early Hum.Dev. - 2012. -Vol. 88, suppl. 1. -P. S5-7.

29. Do Nascimento M.B., Issler H. Breastfeeding in premature infants: in-hospital clinical management // J. Pediatr.- 2004. -Vol. 80 (5Suppl). - P. S163-S172.

30. Edmond K., Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants. Technical review. - Geneva:WHO, 2006.

31. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics.- 2006. - Vol. 117. - P. 1253-1261.

32. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. - McGraw-Hill, 2009. - 894 p.

33. Griffin I.J., Cooke R.J. Nutrition of preterm infants after hospital discharge // J Pediatr.GastroenterolNutr. - 2007. -Vol. 45. - P. S195-203.

34. Groh-Wargo Sh., Sapsford A. Enteral Nutrition Support of the Preterm Infant in the Neonatal Intensive Care Unit // Nutr. Clin.Pract.- 2009. - Vol. 24(3). - P. 363-376.

35. Hay W.W. Jr. Strategies for feeding the preterm infant // Neonatology. - 2008. - Vol. 94(4). - P. 245-254.

36. Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, Thailand. FAO & WHO. - Rome, 2002.

37. Kashyap S., Schulze K.F., Ramakrishnan R. et al. Evaluation of a mathematical model for predicting the relationship between protein and energy intakes of low-birth-weight infants and the rate and composition of weight gain // Pediatr. Res. - 1994. -Vol. 35. -P. 704-712.

38. Kuschel C.A., Harding J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants (Review) // The Cochrane Library. - 2009.

39. Kuschel C.A., Harding J.E. Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. - Is. 2:CD000433.

40. Lucas A. Programming by Early Nutrition: An Experimental Approach // J. Nutr. - 1998Febr. - Vol. 128 (2). - P. 401S-406S.

41. McCormick F.M., Henderson G., Fahey T., McGuire W. Multinutri-ent fortification of human breast milk for preterm infants following hospitaldischarge// The Cochrane Library. - 2010.

42. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. -Is. 3:CD000504.

43. Morgan J., Young L., McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. - 2011.

44. Morgan J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. -2011.

45. NeoFax / Young T.E., Mangum B., Thomson Reuters. - 2010.

46. O"Connor D.L., Khan S. et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk-Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge // Pediatrics. - 2008 Apr. - Vol. 121(4). - P. 766-776.

47. Parish A., Bhatia J. Feeding strategies in the ELBW infant // J. Perinatol. - 2008. - Vol.28. - P. S18-20.

48. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study // J. Perinatol.- 2012March. - Vol. 32. - P. 205-209.

49. PatoleS. Nutrition for the Preterm Neonate.A clinical perspective. - Springer, 2013. - 450 p.

50. PremjiS.S., Fenton T.R., Sauve R.S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - 25. - Is. 1:CD003959.

51. Ramenghi L.A., Fumagalli M., Bassi L. et al.Brain maturation of preterm newborn babies: new insights // J.Pediatr.Gastroen-terol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S143-146.

52. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues // J.Pediatr. - 2006. - Vol.149. - P. S80-88.

53. Roggero P., Gianni M.L., Amato O. et al. Growth and fat free mass gain in preterm infants after discharge: a randomized controlled trial // Pediatrics. - 2012. - Vol. 130(0)5. -P. e1215-1221.

54. 55. Roggero P., Gianni M.L., Amato 0. et al.Influence of protein and energy intakes on body composition of formula-fed preterm infants after term // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2008. -Vol. 47. - P. 375-378.

55. Roggero P., Gianni M.L., Moríacchi L. et ai. Blood urea nitrogen concentrations in low-birth-weight preterm infants during parenteral and enteral nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2010Aug. -Vol. 51 (2). - P. 213-215.

56. Shuíman R.J., Ou C., Smith E.O. Evaluation of potential factors predicting attainment of full gavage feedings in preterm infants // Neonatology. - 2012. - Vol.99. - P. 38-44.

57. Thompson A.M., Bizzarro M.J. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and management // Drugs.-2008. - Vol. 68. - P. 1227-1238.

58. Thureen P.J. Early aggressive nutrition in the neonate // Pe-diatr. Rev. - 1999. - Vol. 20. - P. e45-e55.

59. Thureen P.J. Neonatal nutrition: assessment, development and management // Presentation, Oct. 2, 2008. - Minneapolis, MN.

60. Tsang R.C., Uauy R., Koíetzko B., Ziotkin S. (eds). Nutrition of the Preterm Infant. - Cincinnati, OH: Digital Education Publishing, 2005. - P.415-416.

61. Yiidiz A., Arikan D. The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success // J. Clin. Nurs.- 2012. - Vol. 21 (5-6). - P. 644-656.

62. Young T.E. Nutritional support and bronchopulmonary dysplasia // J. Perinatol.- 2007. - Vol. 27. - P. S75-S78.

63. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birthweigh infants // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S170-174.

64. Ziegler E.E., Carlson S.J., Nelson S.E. Interventional strategies to promote appropriate growth // Maternal and Child Nutrition: the first 1,000 days. Nestle Nutrition Institute Workshop Series. - 2013. -Vol. 74. - P. 181-192.

65. Zlotkin S.H., Bryan M.H., Anderson G.H. Intravenous nitrogen and energy intakes required to duplicate in utero nitrogen accretion in prematurely born human infants // J. Pediatr. -1981. - Vol. 99. - P. 115-120.

Это интересно:

Объемы грудного молока для недоношенных детей без серьезных заболеваний
Масса тела, г	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 6	День 7
1250–1499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	10	15	18	22	26	28	30
1500–1900 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	17	19	21	23	25	27	27+
2000–2499 объем/кормление каждые 3 часа (мл/кормление)	20	22	25	27	30	32	35+